Приложение N 1. Заявление о выдаче справки на получение областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
областного материнского (семейного) капитала"

______________________________________________________

(наименование государственного учреждения Тульской области, осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче справки на получение областного
материнского (семейного) капитала

______________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

______________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

______________________________________________________

3. Дата рождения

______________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

4. Место рождения

______________________________________________________

(число, месяц, год)

______________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность

______________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

______________________________________________________

(гражданка (ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

______________________________________________________

8. Сведения о месте жительства

______________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения

______________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения

______________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

______________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

______________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае если законным представителем является юридическое лицо, дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении))	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданств о

Прошу выдать мне справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________

ребенка,

______________________________________________________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

дата рождения (усыновления) ребенка)

______________________________________________________

Областной материнский (семейный) капитал ранее

______________________________________________________

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) (не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное)

______________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

"__" __________ 20 ___ г.

______________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

4. ______________________________________________________

5. ______________________________________________________

______________________________________________________

(дата) (подпись заявителя) (подпись специалиста)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

______________________________________________________

(подпись)

О результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

меня лично

моего представителя

на адрес электронной почты

______________________________________________________

(указать адрес электронной почты)

посредством телефонной связи

______________________________________________________

(указать номер)

через портал государственных и муниципальных услуг (функций) Тульской области

______________________________________________________

(дата) (подпись гражданина)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)

______________________________________________________

зарегистрированы

______________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

______________________________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

______________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

принял

______________________________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

______________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)