Приложение N 7. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты семьям, имеющим детей-инвалидов"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

_____________________________________

Паспорт:

_____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

_____________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

_____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление
об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги) в связи с

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Копия документа о праве на льготы
5. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества
Подпись
Дата

Заявление зарегистрировано "_ "_________ 20___ г., N

подпись специалиста