Приложение N 7. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
выплаты неработающему трудоспособному
родителю (усыновителю), осуществляющему
уход за ребенком-инвалидом с третьей степенью
выраженности ограничений по одной из основных
категорий жизнедеятельности человека"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

________________________________

Паспорт:

________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

________________________________

(подпись специалиста)

Заявление
об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги)

в связи с

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа

Дата _____________

Подпись _____________

Заявление зарегистрировано "__" _______ 20 ___ г., N ______

подпись специалиста _____________