Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 20.04.2022 г. N 80-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
единовременной денежной выплаты (компенсации)
при приобретении детской коляски и товаров
для новорожденного", утвержденному приказом
министерства социальной защиты Сахалинской области
от 21.03.2018 г. N 29-н

                Государственное казенное учреждение

            "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты (компенсации) на приобретение детской коляски и товаров для новорожденного

1. <*> Заявитель _______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _______________

1.2.

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________

1.3. адрес регистрации   по  месту   жительства  (пребывания)  (почтовый

индекс, наименование региона, района, города, иного населенного  пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________

________________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

  удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

  месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

               документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс,  наименование

региона, района, города, иного  населенного пункта, улицы,  номера дома,

корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

1.5. номер телефона (контактный) _______________________________________

1.6. Дата и место рождения: ____________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

1.8. пол (сделать отметку в соответствующем

                                            /-\       /-\

                                            \-/ муж.  \-/  жен.

1.9. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):

Работает (служит) ______________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

          наименование организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме

_______________________________________________________________________,

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

      наименование образовательной организации, почтовый адрес)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ___________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре

занятости; инвалидность; уход за ребенком до  достижения им  возраста 14

лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в постоянном

      постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

1.10. Является получателем алиментов ___________________________________

   ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется

    справка об алиментах, выданная по месту работы, о перечисленных либо

          удержанных алиментах, нотариально удостоверенное соглашение об

                                   алиментах)

1.11. Изменялись ли персональные данные заявителя ______________________

       ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

              сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2.2. номер телефона

(контактный) ___________________________________________________________

2.3. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.4. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ):

      (нужное отметить, для осуществления выплаты по другому

           основанию подается отдельное заявление)

/-\

| | на приобретение товаров для новорожденного

\-/

/-\

| | на приобретение детской коляски

\-/

4. ^<*> Сведения о детях, в отношении которых назначается ЕДВ:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
1
2
3
и т.д.

5. ^<*> Сведения о составе семьи:

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе):
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

________________________________________________________________________

     (совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка

      отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в

        установленном порядке по указанию матери - нужное указать)

5.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно

(при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах

5.3.4 - 5.3.7 необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: _________________________________________,

5.3.3. СНИЛС <**> ______________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: ____________________________________________________

5.3.6. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):

Работает (служит) ______________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

                  наименование организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме

_______________________________________________________________________,

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

      наименование образовательной организации, почтовый адрес)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине

________________________________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре

занятости; инвалидность; уход за ребенком  до достижения  им возраста 14

лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в постоянном

       постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

5.3.7. Является получателем алиментов __________________________________

   ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется

    справка об алиментах, выданная по месту работы, о перечисленных либо

          удержанных алиментах, нотариально удостоверенное соглашение об

                                  алиментах)

5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе,  невозможно  указать по

причине: _______________________________________________________________

    (указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

       лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание

                 отдельно, иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга _____________________

________________________________________________________________________

            (указывается в случае раздельного проживания)

5.5. Сведения о детях, учитываемых в состав семьи, в отношении которых не назначается ЕДВ:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС <**>
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, мачеха (отчим))
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)
	Сведения об обучении в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организацией или образовательной организацией высшего образования о прохождении обучения по очной форме ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)
	Является получателем стипендии ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется справка о размере стипендии)
3 и т.д.

6. ^<*> Прошу перечислять ЕДВ (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

Номер почтового отделения связи: _______________________________________

7. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

8. ^<*> Извещение о принятом решении прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

/----\ Текстовое сообщение на номер телефона:

|    | ______________________________________

\----/

/----\ Текстовое сообщение на адрес электронной почты:

|    | ______________________________________

\----/

/----\ В виде письменного извещения в соответствии со  способами  подачи

|    |  заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении

\----/ - в случае поступления заявления и  документов в  Учреждение  при

личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в  личный

кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через  Портал

государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

10. ^<*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

^<*>_{- разделы, обязательные для заполнения}

^<**>_{- заявитель в праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия}

"