Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 20.04.2022 г. N 80-н
"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
единовременной денежной выплаты (компенсации)
при приобретении детской коляски и товаров
для новорожденного", утвержденному приказом
министерства социальной защиты Сахалинской области
от 21.03.2018 г. N 29-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты (компенсации) на приобретение детской коляски и товаров для новорожденного
1. <*> Заявитель _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _______________
1.2.
1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый
индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по
месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной
документ, удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1.5. номер телефона (контактный) _______________________________________
1.6. Дата и место рождения: ____________________________________________
1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
1.8. пол (сделать отметку в соответствующем
/-\ /-\
\-/ муж. \-/ жен.
1.9. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):
Работает (служит) ______________________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать
наименование организации, почтовый адрес)
Обучается в образовательной организации по очной форме
_______________________________________________________________________,
("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное
наименование образовательной организации, почтовый адрес)
Не работает (не обучается по очной форме) по причине ___________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать
причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре
занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста 14
лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в постоянном
постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))
1.10. Является получателем алиментов ___________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется
справка об алиментах, выданная по месту работы, о перечисленных либо
удержанных алиментах, нотариально удостоверенное соглашение об
алиментах)
1.11. Изменялись ли персональные данные заявителя ______________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются
сведения об изменении персональных данных заявителя)
Предыдущие персональные данные: | |
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество (при наличии) |
|
Место изменения |
|
Дата изменения |
|
2. Представитель заявителя
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.2. номер телефона
(контактный) ___________________________________________________________
2.3. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
2.4. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
||
Срок действия полномочий |
|
3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ):
(нужное отметить, для осуществления выплаты по другому
основанию подается отдельное заявление)
/-\
| | на приобретение товаров для новорожденного
\-/
/-\
| | на приобретение детской коляски
\-/
4. <*> Сведения о детях, в отношении которых назначается ЕДВ:
N |
Фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии) |
Число, месяц и год рождения |
Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении) |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
и т.д. |
|
|
|
5. <*> Сведения о составе семьи:
5.1. Семейное положение:
Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе): |
|
Дата заключения (расторжения) брака |
|
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака) |
|
5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:
________________________________________________________________________
(совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка
отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в
установленном порядке по указанию матери - нужное указать)
5.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно
(при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах
5.3.4 - 5.3.7 необходимо заполнить пункт 5.4)
5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________,
5.3.2. Дата и место рождения: _________________________________________,
5.3.3. СНИЛС <**> ______________________________________________________
5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
5.3.5. Гражданство: ____________________________________________________
5.3.6. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):
Работает (служит) ______________________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать
наименование организации, почтовый адрес)
Обучается в образовательной организации по очной форме
_______________________________________________________________________,
("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное
наименование образовательной организации, почтовый адрес)
Не работает (не обучается по очной форме) по причине
________________________________________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать
причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре
занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста 14
лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в постоянном
постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))
5.3.7. Является получателем алиментов __________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется
справка об алиментах, выданная по месту работы, о перечисленных либо
удержанных алиментах, нотариально удостоверенное соглашение об
алиментах)
5.4. Сведени
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ Министерства социальной защиты Сахалинской области от 20 апреля 2022 г. N 80-н "О внесении изменений в некоторые... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.