Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 20.04.2022 г. N 80-н
"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
единовременной денежной выплаты (компенсации)
при приобретении детской коляски и товаров
для новорожденного", утвержденному приказом
министерства социальной защиты Сахалинской области
от 21.03.2018 г. N 29-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты (компенсации) на приобретение детской коляски и товаров для новорожденного
1. <*> Заявитель _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _______________
1.2.
1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый
индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по
месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной
документ, удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1.5. номер телефона (контактный) _______________________________________
1.6. Дата и место рождения: ____________________________________________
1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
1.8. пол (сделать отметку в соответствующем
/-\ /-\
\-/ муж. \-/ жен.
1.9. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):
Работает (служит) ______________________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать
наименование организации, почтовый адрес)
Обучается в образовательной организации по очной форме
_______________________________________________________________________,
("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное
наименование образовательной организации, почтовый адрес)
Не работает (не обучается по очной форме) по причине ___________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать
причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре
занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста 14
лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в постоянном
постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))
1.10. Является получателем алиментов ___________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется
справка об алиментах, выданная по месту работы, о перечисленных либо
удержанных алиментах, нотариально удостоверенное соглашение об
алиментах)
1.11. Изменялись ли персональные данные заявителя ______________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются
сведения об изменении персональных данных заявителя)
Предыдущие персональные данные: | |
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество (при наличии) |
|
Место изменения |
|
Дата изменения |
|
2. Представитель заявителя
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.2. номер телефона
(контактный) ___________________________________________________________
2.3. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
2.4. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
||
Срок действия полномочий |
|
3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ):
(нужное отметить, для осуществления выплаты по другому
основанию подается отдельное заявление)
/-\
| | на приобретение товаров для новорожденного
\-/
/-\
| | на приобретение детской коляски
\-/
4. <*> Сведения о детях, в отношении которых назначается ЕДВ:
N |
Фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии) |
Число, месяц и год рождения |
Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении) |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
и т.д. |
|
|
|
5. <*> Сведения о составе семьи:
5.1. Семейное положение:
Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе): |
|
Дата заключения (расторжения) брака |
|
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака) |
|
5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:
________________________________________________________________________
(совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка
отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в
установленном порядке по указанию матери - нужное указать)
5.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно
(при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах
5.3.4 - 5.3.7 необходимо заполнить пункт 5.4)
5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________,
5.3.2. Дата и место рождения: _________________________________________,
5.3.3. СНИЛС <**> ______________________________________________________
5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
5.3.5. Гражданство: ____________________________________________________
5.3.6. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):
Работает (служит) ______________________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать
наименование организации, почтовый адрес)
Обучается в образовательной организации по очной форме
_______________________________________________________________________,
("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное
наименование образовательной организации, почтовый адрес)
Не работает (не обучается по очной форме) по причине
________________________________________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать
причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре
занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста 14
лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в постоянном
постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))
5.3.7. Является получателем алиментов __________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется
справка об алиментах, выданная по месту работы, о перечисленных либо
удержанных алиментах, нотариально удостоверенное соглашение об
алиментах)
5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе, невозможно указать по
причине: _______________________________________________________________
(указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном
лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание
отдельно, иное (необходимо указать причину))
5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга _____________________
________________________________________________________________________
(указывается в случае раздельного проживания)
5.5. Сведения о детях, учитываемых в состав семьи, в отношении которых не назначается ЕДВ:
N |
|
|
1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
СНИЛС <**> |
|
|
Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении) |
|
|
Число, месяц, год рождения |
|
|
Пол (мужской, женский) |
|
|
Гражданство |
|
|
Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, мачеха (отчим)) |
|
|
Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения) |
|
|
|
Сведения об обучении в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организацией или образовательной организацией высшего образования о прохождении обучения по очной форме ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес) |
|
|
Является получателем стипендии ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется справка о размере стипендии) |
|
3 и т.д. |
|
|
6. <*> Прошу перечислять ЕДВ (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):
Номер почтового отделения связи: _______________________________________
7. Обязательство:
Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.
8. <*> Извещение о принятом решении прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):
/----\ Текстовое сообщение на номер телефона:
| | ______________________________________
\----/
/----\ Текстовое сообщение на адрес электронной почты:
| | ______________________________________
\----/
/----\ В виде письменного извещения в соответствии со способами подачи
| | заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении
\----/ - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при
личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный
кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал
государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)
9. К заявлению прилагаю документы:
N |
Наименование документа |
1 |
|
2 |
|
и т.д. |
|
10. <*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:
Дата заполнения заявления |
Подпись заявителя (представителя заявителя) |
Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
|
|
|
_____________________________
<*>- разделы, обязательные для заполнения
<**>- заявитель в праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия
"
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ Министерства социальной защиты Сахалинской области от 20 апреля 2022 г. N 80-н "О внесении изменений в некоторые... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.