Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 20.04.2022 г. N 80-н
"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
инвалидам, детям-инвалидам, а также детям,
оба родителя которых являются инвалидами или один
из родителей является инвалидом и самостоятельно
воспитывает детей (ребенка), ежемесячной стипендии
Сахалинской области", утвержденному приказом
министерства социальной защиты Сахалинской области
от 29.06.2012 г. N 72-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
Заявление о назначении ежемесячной стипендии Сахалинской области
1. <*> Заявитель _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _______________
1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый
индекс, наименование региона, района, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры) ________________________________________
________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по
месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной
документ, удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры) _____________________________________________________
_______________________________________________________________________,
1.5. номер телефона (контактный) ______________________________________,
1.6. дата и место рождения______________________________________________
1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
1.8. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):
/-\ /-\
\-/ муж. \-/ жен.
1.9. Изменялись ли персональные данные заявителя _______________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются
сведения об изменении персональных данных заявителя)
Предыдущие персональные данные: | |
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество (при наличии) |
|
Место изменения |
|
Дата изменения |
|
2. Представитель заявителя (представитель заявителя, опекун (попечителя)
инвалида; опекуна, попечителя (приемного родителя) ребенка-инвалида -
выбрать и нужное подчеркнуть подчеркнуть)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры) ____________________________________________________,
_______________________________________________________________________,
номер телефона (контактный) ___________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
3. <*> Прошу назначить ежемесячную стипендию Сахалинской области
3.1. Сведение о лице, по отношению к которому назначается ежемесячная стипендия (сделать отметку в соответствующем квадрате):
/--\ Как инвалиду, обучающемуся в профессиональных образовательных
| | организациях или образовательных организациях высшего образования,
| | расположенных на территории Сахалинской области
\--/
/--\ На ребенка-инвалида (детей-инвалидов), обучающегося (обучающихся) в
| | профессиональных образовательных организациях или образовательных
| | организациях высшего образования, расположенных на территории
\--/ Сахалинской области
/--\ На ребенка (детей), оба родителя которых являются инвалидами или
| | один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает
| | детей (ребенка), обучающегося (обучающихся) в профессиональных
| | образовательных организациях или образовательных организациях
\--/ высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области
3.2. Обучение осуществляется в образовательной организации по очной форме
_______________________________________________________________________,
("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное
наименование образовательной организации, почтовый адрес)
4. <***> Сведения о детях-инвалидах, детях в отношении которых назначается ежемесячная стипендия:
N |
|
|
1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
СНИЛС <**> |
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении) |
|
|
Число, месяц, год рождения |
|
|
Пол (мужской, женский) |
|
|
Гражданство |
|
|
Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим)) |
|
|
Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес и период нахождения) |
|
|
и т.д. |
|
|
5. <***> Сведения о составе семьи (при назначении ежемесячной стипендии детям-инвалидам, детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка)):
5.1. Семейное положение:
Семейное положение (заявитель состоит в браке, не состоит в браке, в разводе) |
|
Дата заключения (расторжения) брака |
|
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака) |
|
5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:
________________________________________________________________________
(совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка
отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в
установленном порядке по указанию матери - нужное указать)
5.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно
(при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах
5.3.4, 5.3.5 необходимо заполнить пункт 5.4)
5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии ____________________________,
5.3.2. Дата и место рождения: _________________________________________,
5.3.3. СНИЛС <**> _____________________________________________________
5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
5.3.5. Гражданство: ____________________________________________________
5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе, невозможно указать по
причине: _______________________________________________________________
(указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном
лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание
отдельно, иное (необходимо указать причину))
5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга _____________________
________________________________________________________________________
(указывается в случае раздельного проживания)
6. <*> Способ выплаты:
<*> 6.1. Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):
/-----\ Через кредитную организацию
| |
\-----/
наименование кредитной
организации _____________________________________________
БИК кредитной организации _____________________________________________
КПП кредитной организации _____________________________________________
ИНН кредитной организации _____________________________________________
номер банковского счета
заявителя (в случае если
банковский счет предусматривает
осуществление операций с
использованием платежной карты
МИР, предоставляются сведения о
реквизитах расчетного счета
национальной
платежной системы "МИР") _______________________________________
/-----\ Через почтовое отделение связи
| |
\-----/
Номер почтового отделения связи: _______________________________________
6.2. стипендию на моего ребенка прошу перечислять через кредитную
организацию на его имя _________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии))
наименование кредитной организации _____________________________________
БИК кредитной организации _____________________________________
КПП кредитной организации _____________________________________
ИНН кредитной организации _____________________________________
номер банковского счета
заявителя (в случае если
банковский счет предусматривает
осуществление операций с
использованием платежной карты
МИР, предоставляются сведения
о реквизитах расчетного счета
национальной платежной системы "МИР") __________________________________
7. Обязательство:
Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.
Обязуюсь в месячный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты в соответствии со статьей 13 Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".
8. <*> Уведомление о принятом решении прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):
/----\ Текстовое сообщение на номер телефона:
| |_______________________________________
\----/
/----\ Текстовое сообщение на адрес электронной почты:
| |________________________________________________
\----/
/----\ В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи
| | заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении
| | - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при
\----/ личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в
личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через
Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)
9. К заявлению прилагаю документы:
N |
Наименование документа |
1 |
|
2 |
|
и т.д. |
|
10. <*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:
Дата заполнения заявления |
Подпись заявителя (представителя заявителя) |
Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
|
|
|
_____________________________
<*>- разделы, обязательные для заполнения
<**>- заявитель в праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия
<***>- заполняется при обращении за назначением ежемесячной стипендии детям-инвалидам, детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка)
"
<< Приложение N 1 |
||
Содержание Приказ Министерства социальной защиты Сахалинской области от 20 апреля 2022 г. N 80-н "О внесении изменений в некоторые... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.