Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 20.04.2022 г. N 80-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
инвалидам, детям-инвалидам, а также детям,
оба родителя которых являются инвалидами или один
из родителей является инвалидом и самостоятельно
воспитывает детей (ребенка), ежемесячной стипендии
Сахалинской области", утвержденному приказом
министерства социальной защиты Сахалинской области
от 29.06.2012 г. N 72-н

              Государственное казенное учреждение

       "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление о назначении ежемесячной стипендии Сахалинской области

1. <*> Заявитель _______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _______________

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________

1.3. адрес регистрации  по месту   жительства   (пребывания)   (почтовый

индекс, наименование региона, района, иного  населенного пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) ________________________________________

________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

   удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

   месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

               документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры) _____________________________________________________

_______________________________________________________________________,

1.5. номер телефона (контактный) ______________________________________,

1.6. дата и место рождения______________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

1.8. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

                                                     /-\      /-\

                                                     \-/ муж. \-/ жен.

1.9. Изменялись ли персональные данные заявителя _______________________

       ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

             сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя (представитель заявителя, опекун (попечителя)

инвалида; опекуна,  попечителя  (приемного родителя)  ребенка-инвалида -

выбрать и нужное подчеркнуть подчеркнуть)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места  фактического  проживания   (почтовый индекс,   наименование

региона, района, города, иного населенного  пункта, улицы, номера  дома,

корпуса, квартиры) ____________________________________________________,

_______________________________________________________________________,

номер телефона (контактный) ___________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. ^<*> Прошу назначить ежемесячную стипендию Сахалинской области

3.1. Сведение о лице, по отношению к которому назначается ежемесячная стипендия (сделать отметку в соответствующем квадрате):

/--\ Как  инвалиду,  обучающемуся  в  профессиональных   образовательных

|  | организациях или образовательных организациях высшего  образования,

|  | расположенных на территории Сахалинской области

\--/

/--\ На ребенка-инвалида (детей-инвалидов), обучающегося (обучающихся) в

|  | профессиональных образовательных организациях или образовательных

|  | организациях высшего образования, расположенных на территории

\--/ Сахалинской области

/--\ На ребенка (детей), оба  родителя  которых являются инвалидами  или

|  | один из родителей является инвалидом и  самостоятельно  воспитывает

|  | детей  (ребенка),  обучающегося  (обучающихся)  в  профессиональных

|  | образовательных    организациях  или  образовательных  организациях

\--/ высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области

3.2. Обучение осуществляется в образовательной организации по очной форме

_______________________________________________________________________,

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

         наименование образовательной организации, почтовый адрес)

4. ^<***> Сведения о детях-инвалидах, детях в отношении которых назначается ежемесячная стипендия:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС <**>
	Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес и период нахождения)
и т.д.

5. ^<***> Сведения о составе семьи (при назначении ежемесячной стипендии детям-инвалидам, детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка)):

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (заявитель состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

________________________________________________________________________

      (совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка

       отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в

     установленном порядке по указанию матери - нужное указать)

5.3. Сведения о супруге и  (или) втором родителе, проживающем  совместно

(при    невозможности    указания  сведений,  указанных   в   подпунктах

5.3.4, 5.3.5 необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии ____________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: _________________________________________,

5.3.3. СНИЛС <**> _____________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: ____________________________________________________

5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе, невозможно   указать по

причине: _______________________________________________________________

   (указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

        лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание

                    отдельно, иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга _____________________

________________________________________________________________________

(указывается в случае раздельного проживания)

6. ^<*> Способ выплаты:

^<*> 6.1. Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

/-----\ Через кредитную организацию

|     |

\-----/

наименование кредитной

организации                _____________________________________________

БИК кредитной организации  _____________________________________________

КПП кредитной организации  _____________________________________________

ИНН кредитной организации  _____________________________________________

номер банковского счета

заявителя (в случае если

банковский счет предусматривает

осуществление операций с

использованием платежной карты

МИР, предоставляются сведения о

реквизитах расчетного счета

национальной

платежной системы "МИР")         _______________________________________

/-----\ Через почтовое отделение связи

|     |

\-----/

Номер почтового отделения связи: _______________________________________

6.2. стипендию на моего ребенка прошу перечислять через кредитную

организацию на его имя _________________________________________________

                        (указать фамилию, имя, отчество (при наличии))

наименование кредитной организации _____________________________________

БИК кредитной организации          _____________________________________

КПП кредитной организации          _____________________________________

ИНН кредитной организации          _____________________________________

номер банковского счета

заявителя (в случае если

банковский счет предусматривает

осуществление операций с

использованием платежной карты

МИР, предоставляются сведения

о реквизитах расчетного счета

национальной платежной системы "МИР") __________________________________

7. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

Обязуюсь в месячный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты в соответствии со статьей 13 Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

8. ^<*> Уведомление о принятом решении прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

/----\ Текстовое сообщение на номер телефона:

|    |_______________________________________

\----/

/----\ Текстовое сообщение на адрес электронной почты:

|    |________________________________________________

\----/

/----\ В виде  письменного  извещения в соответствии со  способом подачи

|    | заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в  заявлении

|    | - в случае  поступления  заявления и документов в Учреждение  при

\----/ личном обращении, в МФЦ - в случае подачи  заявления через МФЦ, в

личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и  документов через

Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

10. ^<*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

^<*>_{- разделы, обязательные для заполнения}

^<**>_{- заявитель в праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия}

^<***>_{- заполняется при обращении за назначением ежемесячной стипендии детям-инвалидам, детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка)}

"