Приложение 8. Заявление об установлении публичного сервитута

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута (публичного сервитута)
в отношении земельного участка, находящегося в
государственной или муниципальной собственности"

ФОРМА

заявления об установлении

публичного сервитута

Заявление об установлении публичного сервитута

_______________________________________________________________________________

(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)

Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
Сведения о представителе заявителя:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"): _____________________________________________________________
Испрашиваемый срок публичного сервитута ___________________________________________________
Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств)
Обоснование необходимости установления публичного сервитута _________________________________
Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд _________________________________________
Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения) _________________________________________________________________________________
Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
в форме электронного документа в личном кабинете на Едином портале		__________________________ (да/нет)
На бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Департаменте, многофункциональном центре		__________________________ (да/нет)
На бумажном носителе в Департаменте, многофункциональном центре		__________________________ (да/нет)
Документы, прилагаемые к ходатайству:
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации
Подпись:		Дата:
________________ ________________________________ (подпись)      (инициалы, фамилия)		"______" ____________________________