Приложение

Приложение
к постановлению
от 25.04.2022 N 62-пк

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование 1
			В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Заявление Сведения о заявителе: полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): ______________________________________ ______________________________________________________________________ место нахождения юридического лица: ______________________________________ ______________________________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________ ______________________________________________________________________ адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________ ИНН __________________________________________________________________ код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица)___________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона ___________________________________, адрес электронной почты _________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем _____________________________________ ______________________________________________________________________; ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________;
Прошу предоставить в пользование _________________________________________ _______________________________________________________________________ наименование, идентификационные характеристики водного объекта, координаты местоположения _______________________________________________________________________ береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся _______________________________________________________________________ в государственном водном реестре место расположения заявленной к использованию части водного объекта:________________________________________________________________ указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии _______________________________________________________________________ (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование _______________________________________________________________________ (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования) _______________________________________________________________________ координаты определяются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости
Вид, цель и срок водопользования __________________________________________ _______________________________________________________________________ параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км) _________________________ _______________________________________________________________________ регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре гидротехнических сооружений _____________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для осуществления прудовой аквакультуры _______________________________________________________________________ (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках, и с акваторией _______________________________________________________________________ площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем, а также для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) _______________________________________________________________________ на водных объектах с акваторией площадью больше 200 га, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках регистрационный номер лицензии на пользование недрами _____________________ _______________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых)
Приложение: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа			в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением		Посредством электронной почты	В личный кабинет Регионального портала
Способ получения результата
Представитель заявителя__________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________________________________________ "___" _________________ 20___ _________________________________ (подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей)) -------------------------------- 1 - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления)