Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных районов
и городских округов Рязанской области
в рамках переданных полномочий
государственной услуги
"Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми
в государственных (муниципальных)
образовательных организациях, находящихся
на территории Рязанской области"

                                              "_________________________"

В _______________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                                  от ____________________

                                Заявление

              о предоставлении государственной услуги

   Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения ______________________________

СНИЛС ______________________________________

тел.: ______________________________________

адрес электронной почты: ___________________

                                  Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

   Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения _______________________________

СНИЛС _______________________________________

тел.: _______________________________________

адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/ Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с   родителей   (законных

представителей) за присмотр и уход за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования в

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации,

       реализующей программу дошкольного образования)

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии:

В отношении ребенка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемене имени У родителя У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя _____________________________________________ _______________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс) _______________________________________________
Банк	БИК или наименование банка _______________________________________________________
	Корреспондентский счет _________________________________ Номер счета заявителя ___________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден(на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных    в  соответствии  с  Федеральными  законами  от  27.07.2006 года

N 149-ФЗ    "Об    информации,   информационных  технологий  и  о  защите

информации", от 27.07. N -ФЗ "О персональных данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату и номер Федерального закона "О персональных данных" следует читать как "от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ"

Дата                                                    Подпись заявителя

__________________