Приложение N 2. Заявление о принятии на обучение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием и регистрация заявлений
на обучение в образовательные организации,
реализующие программы среднего
профессионального образования"

                                   Директору ____________________________

                                   (наименование организации)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            (Ф.И.О. директора)

                                   от заявителя:

                                   Фамилия ______________________________

                                   Имя __________________________________

                                   Отчество ____________________________,

                                                  (при наличии)

                                   зарегистрированного по адресу

                                   город ________________________________

                                   улица ________________________________

                                   дом ________ корп. _________ кв. _____

                                   телефон ______________________________

                                                     (при наличии)

                                   адрес электронной почты ______________

                                                            (при наличии)

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

                                    /\               /\          /\

     Прошу  принять   меня по очной \/, очно-заочной \/, заочной \/ форме

                                                         /\

обучения на места, финансируемые  из   средств   бюджета \/,   с   полным

                   /\

возмещением затрат \/, по специальности(ям)/профессии(ям)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О себе сообщаю следующие данные:

     число, месяц, год рождения _________________________________________

     реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________

                                  (серия номер, когда и кем выдан)

     образование:

     Окончил (а) в ________ году      /\

     общеобразовательную организацию  \/

     образовательную организацию, реализующую программы среднего

                                    /\

     профессионального образования  \/

     другое

_________________________________________________________________________

                       (наименование учебного заведения)

     Реквизиты документа об образовании и (или) об    образовании   и   о

                      /\         /\                /\

квалификации аттестат \/, диплом \/, свидетельство \/ серия _____________

N __________________ дата выдачи _________________,

     В общежитии:

              /\               /\

     нуждаюсь \/, не нуждаюсь  \/

     В создании специальных   условий     при   проведении  вступительных

испытаний в связи с инвалидностью     или   ограниченными   возможностями

                   /\               /\

здоровья: нуждаюсь \/, не нуждаюсь  \/

     Результаты индивидуальных достижений и (или) наличие    договора   о

целевом обучении в соответствии с действующим законодательством _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контакты родителя (законного представителя)

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

адрес регистрации _______________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

"____"__________________ г.                 Подпись _____________________

     Согласен(на)    на    обработку  полученных  в  связи  с  приемом  в

образовательную    организацию   своих  персональных  данных  в  порядке,

установленном  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Подпись _____________

     Среднее профессиональное образование получаю впервые , не впервые

     Подпись _____________

     С  уставом образовательной организации, с лицензией на осуществление

образовательной    деятельности,   со  свидетельством  о  государственной

аккредитации  по  образовательным  программам  и  приложениями  к  ним по

выбранной  специальности,  профессии,  с  образовательными  программами и

другими    документами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательной  деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен

(на) (в том числе через информационные системы общего пользования).

     Подпись _____________

     С датой предоставления оригинала документа об образовании  и   (или)

документа об образование и о квалификации ознакомлен (на) (в  том   числе

через информационные системы общего пользования).

     Подпись _____________

     О    необходимости    прохождения    обязательных    предварительных

медицинских  осмотров  (обследований)  при  поступлении  на  обучение  по

специальностям,    входящим   в  перечень  специальностей  и  направлений

подготовки,     утвержденный    постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  14.08.2013  N 697, в порядке, установленном при заключении

трудового    договора    или   служебного  контракта  по  соответствующей

должности,  профессии  или  специальности,  уведомлена  (на) (в том числе

через информационные системы общего пользования).

     Подпись _____________

     Приложения:

     1. оригинал или копии     документов,    удостоверяющих    личность,

гражданство;

     2. оригинал или копия документа об образование и (или) документа  об

образовании и о квалификации;

     3. 4 фотографии;

     4. медицинская справка;

     5. иные документы: _________________,

     6. ___________________________ (указываются наименования прилагаемых

документов).