Приложение N 7. Карта транспортировки пациента

Приложение N 7
к Приказу Минздрава ЧР
от 17 марта 2022 г. N 168

                           КАРТА ТРАНСПОРТИРОВКИ

_________________________________________________________________________

            (наименование учреждения откуда переводится пациент)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Показание к переводу ____________________________________________________

Показание к переводу установлено: дата _________________ время __________

Состояние _______________________________________________________________

Клинические особенности _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Температура ____ °C, Пульс _______, АД ______ мм рт. ст. Диурез ______ мл

Подготовка к транспортировке:

Выполнено: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Переводится в ___________________________________________________________

                   (наименование учреждения, куда переводится пациент)

Врач ______________ Подпись _________________

Транспортировка: начало - дата ___________________ время ________________

Время __________ Состояние ______________________________________________

Температура ____ °C, Пульс _______, АД _____ мм рт. ст. Диурез _______ мл

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время __________ Состояние ______________________________________________

Температура ____ °C, Пульс _______, АД _______ мм рт. ст. Диурез _____ мл

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время __________ Состояние ______________________________________________

Температура ____ °C, Пульс _______, АД _______ мм рт. ст. Диурез _____ мл

Дополнительные данные _______________________