Приложение N 8. Карта транспортировки новорожденных

Приложение N 8
к Приказу Минздрава ЧР
от 17 марта 2022 г. N 168

                              Карта

                  транспортировки новорожденных

Ф.И.О. больного _________________________________________________________

Возраст, сутки ____ Дата и время поступления в МО "___" _________ 20__ г.

_____ ч. _____ мин.

Дата и время поступления вызова в РКЦ РДКБ "___" ________ 20___ г. ___ ч.

_____ мин.

Дата и время выезда бригады на место "______" __________ 20___ г. ____ ч.

_____ мин.

Дата и время прибытия на место "______" _______________ 20____ г. ____ ч.

_____ мин.

Дата и время начала транспортировки из ЛПУ "___" ________ 20__ г. ____ ч.

_____ мин.

Дата и время поступления больного в МО "___" ____________ 20__ г. ____ ч.

_____ мин.

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективный статус:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач-реаниматолог, сопровождающий новорожденного _________/_________

Медсестра/медбрат _____________________________/____________________

Этап (на месте, транспортировка, госпитальный), нужное указать
Дата
Время, ежечасно
	час				час
	15 мин.	30 мин.	45 мин.	1 час	15 мин.	30 мин.
Сатурация в %
ЧД в 1 мин.
ЧСС уд. в 1 мин.
АД мм рт. ст.
АД среднее
Оксигенация:
Дыхание через:
- ВДП, СРАР, ИВЛ инвазивно через ЭТТ
ИВЛ (указать марку и модель респиратора) Режим: PIP, см вод. ст. - PEEP, см вод. ст. - FiO2, % - Поток, л/мин. -
Медикаменты, указать название, дозу, путь введения:
Глюкоза 10% -
Калия хлорид 4% -
Магния сульфат 25% -
Натрия гидрокарбонат 4% -
Натрия хлорида 0,9% -

Поступил в ОРИТН: дата _____ время _____ часов _______ минут

Состояние при поступлении (заполняется  после      совместного    осмотра

врачом-реаниматологом, сопроводившим и принимающим новорожденного):

_________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

Врач-реаниматолог, сопровождающий новорожденного ________/_______________

Врач-реаниматолог, принявший новорожденного ___________/_________________