Приложение N 6. Переводной эпикриз для новорожденного из родильных отделений

Приложение N 6
к Приказу Минздрава ЧР
от 17 марта 2022 г. N 168

                          Переводной эпикриз

             для новорожденного из родильных отделений

Наименование медицинской организации ____________________________________

Ф.И.О. матери/ребенка ___________________________________________________

Дата родов "__" ________ 20__ г. час ____. Пол ребенка: муж./жен.

Адрес ___________________________________________________________________

Возраст матери ___________ национальность _______________________________

Группа крови матери _________________ отца ______________________________

Титр антител (при наличии) ______________________________________________

Профессия _______________ место работы __________________________________

Проф. вредности _______________ вредные привычки ________________________

ВИЧ ________ RW ________ HbsAg ______________ гепатит C _________________

Наследственность матери/отца ____________________________________________

Экстрагенитальные заболевания матери ____________________________________

_________________________________________________________________________

Беременность ____________, предыдущие ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Взята на учет в ЖК _____ недель. Наименование ЖК ________________________

Ф.И.О. врача ЖК _________________________________________________________

Особенности беременности ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Роды ______ при сроке гестации ___________ недель в предлежании головном/

ягодичном/ножном/поперечном    положении.   Кесарево    сечение   да/нет,

экстренное да/нет.

Показания _______________________________________________________________

1 период родов ___ 2 период ___ безводный промежуток ___ воды ___________

Особенности течения родов _______________________________________________

Амниотомия / вакуум-экстракция/акушерские щипцы/окситоцин/простагландины/

медсон /отдых/магнезия/токолиз (гинипрал/нифедипин/индометацин/магнезия)/

антибактериальная    терапия   в родах (ампициллин/эритромицин/цефазолин/

пенициллин), курс дней, прочее __________________________________________

_________________________________________________________________________

Профилактика РДС нет/да, дексаметазон/бетаметазон, курс N ____, доза ____

Послед на гистологию да/нет, изменения __________________________________

Оценка по шкале Ангар _____________ баллов. Первичная реанимация: санация

дыхательных     путей/тактильная стимуляция/ИВЛ через маску/интубация/ИВЛ

через   интубационную трубку/max FiO2 ____%, PIP ____ PEEP _____/непрямой

массаж сердца/адреналин N ______ в дозе _______ мл/катетеризация пупочной

вены/физ. раствор в дозе N ______ в дозе ______ мл/сода 4% N _____ в дозе

______ мл. Спонтанное дыхание появилось на ______ минуте жизни. Сурфактан

"_______________" в род. зале да/нет, на _____ минуте жизни, доза ___ мг.

Масса при рождении _____ Длина _____ О. гол. _____ О. гр. _______________

Динамика состояния ребенка ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Максимальная убыль массы на ___ сутки _____%. Остаток пуповины не  отпал/

отпал на сутки жизни. Желтуха с _______ суток жизни, фототерапия: да/нет,

продолжительность _______________________________________________________

Зрелость по шкале _____ баллов ____, на _____ недель. Физическое развитие

_________________________________________________________________________

Состояние  на момент перевода удовлетворительное/средней тяжести/тяжелое/

стабильное

Температура тела _____ ЧД _____ ЧСС _____ SatO2 ______ АД _______________

Особенности _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стул _______________________________ Диурез ___________________ мл/кг/час

Динамика веса ___________________________________________________________

Прививка против гепатита B: нет/да на ___ сутки жизни, в/м; 0,5 мл, серия

_______ с.г. _______ г.

БЦЖ-М: нет/да __________ на сутки жизни, в/к, 0,025 мл, серия ______ с.г.

________ г.

Неонатальный скрининг: не взят/взят "____" __________ 20____ г.

Аудиоскрннинг: нет/да, прошел/не прошел (справа/слева) "__" ______ 20_ г.

ОБСЛЕДОВАНИЕ: группа крови ___________ () Rh () ________________

- Общий анализ крови

Дата

Эр

Нв

Ретик

Тромб

Лейк

Миел

юн

п/я

с/я

лим

мон

эоз

Вр. свер

- Общий анализ мочи

Дата	Белок	Сахар	Лейк	Эритр	Соли	Бактерии	Прочее

- Билирубин и другие биохимические показатели

Дата	Общий	Пря- мой	О/белок	СРБ	АСТ	АЛТ	Са++	К+	Na	Мочев.	Вен Ht

- НСГ ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Рентгенография ________________________________________________________

- Гликемический профиль

Дата	Сутки жизни	Инфузия, мл/кг	% глюкозы	Нагр. глюк, мг/кг/мин.	Сахар (ммоль/л)

Лечение: вскармливание __________________________________________________

Препарат	Дата назначе- ния	Дата отмены	Разовая доза	Кратность введения	Путь введения	Часы введения

Переводной диагноз ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мать на перевод, необходимое обследование и лечение ребенка согласна.

Ф.И.О. матери _______________________ Подпись матери ____________________

Переводится в ОРИТН /ОПН N 2/

Дата перевода "___" ___________ 20___ г. Врач ___________________________

Зав. отделением _________________