Приложение N 3. Заявление законных представителей несовершеннолетнего

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
Железнодорожного района города
Пензы муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак лицам, достигшим 16 лет"

                              Главе администрации Железнодорожного района

                              города Пензы

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О. (отчество - при наличии) заявителя)

                              проживающего: _____________________________

                              ___________________________________________

                              тел. ______________________________________

                              ___________________________________________

                                  (документ, удостоверяющий личность)

                              серия _________________ N _________________

                              когда и кем выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                Заявление

     Настоящим заявлением  даю согласие на вступление в брак моей (моему)

подопечной (подопечному) ________________________________________________

                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

с гражданином (гражданкой) ______________________________________________

                                 (Ф.И.О. (отчество - при наличии),

                                           дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________                                 ____________________

       (дата)                                              (подпись)