Приложение N 1. Заявка юридического лица/индивидуального предпринимателя на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку

                                ЗАЯВКА

         юридического лица/индивидуального предпринимателя

                          на участие в отборе

1	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица/индивидуального предпринимателя
2	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4	Юридический адрес
5	Фактический адрес
6	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации проекта
8	Место реализации проекта
9	Контактные данные (номера телефонов, адрес электронной почты)
10	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, номер расчетного счета)

     Настоящим  подтверждаю, что участник - юридическое лицо не находится

в   процессе  реорганизации,  ликвидации,  в  отношении  его  не  введена

процедура    банкротства,   деятельность  не  приостановлена  в  порядке,

предусмотренном  законодательством Российской Федерации, а индивидуальный

предприниматель  не  прекратил  деятельность  в  качестве индивидуального

предпринимателя,  участник  не  имеет неисполненной обязанности по уплате

налогов,    сборов,    страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,

подлежащих    уплате    в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации о налогах и сборах.

     У    участника    отсутствует    просроченная    (неурегулированная)

задолженность    по    денежным    обязательствам    перед  муниципальным

образованием Одесский муниципальный район Омской области.

     Вся  информация,  представленная  в настоящей заявке и приложениях к

ней, достоверна.

     Гарантирую обеспечить создание новых рабочих мест в количестве ____.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации  о

подаваемой  заявке, иной информации, связанной с соответствующим отбором.

Мне   разъяснено,  что  предоставление  недостоверных  сведений  и  (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе отбора или на стадии реализации проекта.

___________________________

        (должность)

_________________________________________________   _____________________

                  (Ф.И.О.)                                 (подпись)

"____" _______________ 20___ года

М.П. (при наличии)

     Согласие на обработку персональных данных:

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

в соответствии с Федеральным  законом   "О   персональных   данных"   даю

Администрации   Одесского   муниципального   района    Омской    области,

находящейся   по   адресу:   646860,   Омская  область,  Одесский  район,

с. Одесское, ул. Ленина, д. 24, согласие на  обработку  моих персональных

данных, то есть их сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

"____" _______________ 20___ года

____________________________

        (подпись)