Приложение 2. Заявление о переводе помещения

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

образец заявления

Администрация ________________________ (указать наименование муниципального образования) от "___" __________ 20__ г.

Заявление о переводе помещения

От ____________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

        (указывается собственник помещения, либо собственники

         помещения, находящегося в общей собственности двух

        и более лиц, в случае, если ни один из собственников

        либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                    представлять их интересы)

Примечание:

Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

Для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

          муниципальное образование, поселение, улица,

      дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник помещения: __________________________________

_______________________________________________________

Прошу разрешить ________________________________________

_______________________________________________________

          (перевод жилого помещения в нежилое помещение,

       нежилого помещения в жилое помещение - нужное указать)

занимаемого на основании _________________________________

_______________________________________________________

                      (документа о собственности)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

         (с проведением переустройства и (или) перепланировки

                     помещения - нужное указать)

Обязуюсь обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц администрации Прикубанского муниципального района КЧР либо уполномоченного им органа для проверки хода работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

_________ 20__ г. _______________________________________

              (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Документы представлены на приеме ___________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________

Выдана копия описи в получении документов _______ 20__ г. N ___

Копию описи получил ________ 20__ г. _______________________

                                           (подпись заявителя)

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

	посредством личного обращения в администрацию;
	в форме электронного документа;
	в форме документа на бумажном носителе;
	почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
	отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
	посредством личного обращения в МФЦ (только на бумажном носителе);
	посредством направления через ЕПГУ (только в форме электронного документа);
	посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

              Обратная сторона заявления

Отметка о согласии третьих лиц на обработку персональных данных.

1. _____________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Примечание:

Указывается фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства граждан, указанных в выписке из домовой книге и копии финансово-лицевого счета переводимого жилого помещения.

Согласен с обработкой моих персональных данных для целей предоставления муниципальной услуги Заявителю в соответствии с действующим законодательством в течение срока предоставления муниципальной услуги.

Даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

_________ 20__ г. _______________________________________

              (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Примечание:

Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги):

О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций

__________________ ____________________________________

     (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)