Приложение 6. Акт выборочного контроля (планового/внепланового)

Приложение 6

к постановлению администрации

Первомайского сельского поселения

от 17.01.2022 N 4

(Типовая форма акта

выборочного контроля)

________________________________

(указывается наименование

контрольного (надзорного) органа

и при необходимости его

территориального органа)

"___" ________ ____ г., ___ час. ___ мин.

________________________________

(место составления акта)

Акт
выборочного контроля (планового/внепланового)

1. Выборочный контроль проведен в соответствии с решением ...

_____________________________________________________________________

(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица

контрольного (надзорного) органа о проведении выборочного контроля,

учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре

контрольных (надзорных) мероприятий)

2. Выборочный контроль проведен в рамках ...

_____________________________________________________________________

(наименование вида государственного контроля (надзора), вида

муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов

федерального государственного контроля (надзора), регионального

государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

3. Выборочный контроль проведен:

1) ...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы

инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

контрольного (надзорного) мероприятия. При замене инспектора

(инспектора) после принятия решения о проведении выборочного контроля

такой инспектор (инспекторы) указывается, если его замена была

проведена после начала выборочного контроля).

4. К проведению выборочного контроля были привлечены:

специалисты:

1) ...

...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии),

должности специалистов)

эксперты (экспертные организации):

1) ...

...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

экспертов с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов

контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной

организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

наименования органа об аккредитации, выдавшего

свидетельство об аккредитации)

5. Выборочный контроль проведен в отношении:

_____________________________________________________________________

(указывается объект контроля, в отношении которого проведен

выборочный контроль)

6. Выборочный контроль был проведен по адресу (местоположению):

_____________________________________________________________________

(указываются адреса (местоположение) места осуществления

контролируемым лицом деятельности или адреса нахождения иных объектов

контроля, в отношении которых был проведен выборочный контроль)

7. Контролируемые лица:

_____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

структурных подразделений), ответственных за соответствие

обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого

проведен выборочный контроль)

8. Выборочный контроль был проведен в следующие сроки:

с "____" __________ _______ г., ____ час. _____ мин.

по "____" __________ _______ г., _____ час. _____ мин.

_____________________________________________________________________

(указываются дата и время фактического начала выборочного контроля,

а также дата и время фактического окончания выборочного контроля, при

необходимости указывается часовой пояс)

Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:

... (рабочие дни, часы, минуты)

_____________________________________________________________________

(указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого

осуществлялось непосредственное взаимодействие с

контролируемым лицом)

Проведение выборочного контроля приостанавливалось в связи с ...

с "____" __________ _______ г., ____ час. _____ мин.

по "____" __________ _______ г., _____ час. _____ мин.

_____________________________________________________________________

(указывается основание для приостановления проведения выборочного

контроля, дата и время начала, а также дата и время окончания срока

приостановления проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

9. При проведении выборочного контроля совершены следующие контрольные (надзорные) действия:

1) ...

_____________________________________________________________________

(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное)

действие: 1) осмотр; 2) получение письменных объяснений;

3) истребование документов; 4) отбор проб (образцов);

5) инструментальное обследование; 6) испытание; 7) экспертиза)

в следующие сроки:

с "____" __________ _______ г., ____ час. _____ мин.

по "____" __________ _______ г., _____ час. _____ мин.

по месту ...

_____________________________________________________________________

(указываются даты и места фактически совершенных контрольных

(надзорных) действий)

по результатам которого составлен:

_____________________________________________________________________

указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов

(протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол

отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования,

протокол испытания, экспертное заключение), составленных по

результатам проведения контрольных (надзорных) действий и

прилагаемых к акту)

2) ...

...

_____________________________________________________________________

(указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным

(надзорным) действиям)

10. При проведении выборочного контроля были рассмотрены следующие документы и сведения:

_____________________________________________________________________

(указываются рассмотренные при проведении выборочного контроля

документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении

контрольного (надзорного) органа); 2) представленные контролируемым

лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия;

4) иные (указать источник))

11. По результатам выборочного контроля установлено:

_____________________________________________________________________

(указываются выводы по результатам проведения выборочного контроля:

1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о

соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных

документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых

является обязательным в соответствии с законодательством Российской

Федерации, об исполнении ранее принятого решения контрольного

(надзорного) органа, являющихся предметом контрольного

(надзорного) мероприятия;

2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием

обязательного требования, нормативного правового акта и его

структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное

требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения

обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований,

содержащихся в разрешительных документах (с указанием реквизитов

разрешительных документов), о несоблюдении требований документов,

исполнение которых является обязательным в соответствии с

законодательством Российской Федерации, о неисполнении ранее

принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся

предметом контрольного (надзорного) мероприятия;

3) сведения о факте устранения нарушений, указанных в пункте 2, если

нарушения устранены до окончания проведения выборочного контроля)

13. К настоящему акту прилагаются:

1) ...

...

_____________________________________________________________________

(указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол

опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов),

протокол инструментального обследования, протокол испытания,

экспертное заключение), составленные по результатам проведения

контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты),

заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также

документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения

обязательных требований)

________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора

(руководителя группы инспекторов),

проводившего выборочный контроль)

___________________________

(подпись)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора,

непосредственно подготовившего акт выборочного контроля, контактный

телефон, электронный адрес (при наличии))

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с актом выборочного контроля (дата и время ознакомления).

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале.

--------------------------------

<*> Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.