Приложение N 7. Типовая форма протокола опроса

Приложение N 7

к постановлению Администрации

Римгорского СП

N 11 от 24.02.2022

(Типовая форма протокола опроса)

_______________________________

(указывается наименование

контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

________________________________

(место составления протокола)

Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля:

_____________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль

или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Опрос проведен:

1) ...

2) ...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

1) ...

2) ...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

структурных подразделений), ответственных за соответствие

обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого

проведено контрольное действие, или их представителей и иных лиц,

располагающих информацией, имеющей значение для проведения оценки

соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

4. Контролируемые лица:

_____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

структурных подразделений), ответственных за соответствие

обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого

проведено контрольное действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_____________________________________________________________________

(указывается полученная устная информация, имеющая значение для

проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

обязательных требований)

Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.

_________________________________________

(должность, фамилия, инициалы

опрошенного лица)

________________________

(подпись)

_________________________________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста

(руководителя группы специалистов),

уполномоченного осуществлять

контрольное мероприятие)

________________________

(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления) <*>

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале <*>

--------------------------------

<*> Отметки размещаются после реализации указанных в них действий