Приложение N 5. Типовая форма протокола инструментального обследования

Приложение N 5

к постановлению Администрации

Римгорского СП

N 11 от 24.02.2022

(Типовая форма протокола

инструментального обследования)

________________________________

(указывается наименование

контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

_________________________________

(место составления протокола)

Протокол инструментального обследования

1. Вид муниципального контроля:

_____________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль

или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Инструментальное обследование проведено:

1) ...

2) ...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

контрольного мероприятия и которое провело

инструментальное обследование)

3. Инструментальное обследование проведено в отношении:

1) ...

2) ...

_____________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов),

в отношении которого проведено инструментальное обследование)

4. Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования/технических приборов (указать нужное):

_____________________________________________________________________

5. В ходе инструментального обследования была применена следующая методика (методики):

_____________________________________________________________________

6. По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат:

_____________________________________________________________________

(результат инструментального обследования описывается с обязательным

указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

контролю при проведении инструментального обследования, и

фактического значения (значений) показателей, полученного при

инструментальном обследовании, выводами о соответствии

(несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иными

сведениями, имеющими значение для оценки результатов

инструментального обследования)

7. Контролируемые лица:

_____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

структурных подразделений), ответственных за соответствие

обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого

проведено контрольное действие)

_________________________________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста

(руководителя группы специалистов),

уполномоченного осуществлять

контрольное мероприятие)

_________________________

(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления) <*>

Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале <*>

--------------------------------

<*> Отметки размещаются после реализации указанных в них действий