Приложение 2. Форма запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления Муниципальной

услуги "Запись на обучение

по дополнительной

образовательной программе"

Форма запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

_____________________________ (наименование Организации) ____________________________, Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя) ____________________________, почтовый адрес (при необходимости) ____________________________, (контактный телефон) ____________________________, (адрес электронной почты) ____________________________, ____________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ____________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя)

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить Муниципальную услугу "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе", в целях обучения

_______________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    ребенка) - обязательное поле

на _____________________________________________________

            (специальность, отделение) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, дополнительными образовательными программами, программами спортивной подготовки, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, ____________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К Запросу прилагаю:

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

   (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

   в соответствии с пунктом Перечень документов, необходимых для

   предоставления Муниципальной услуги, подлежащих представлению

   Заявителем, независимо от категории и основания для обращения

           за предоставлением Муниципальной услуги:

           настоящего административного регламента)

_______________________ __________ ____________________

      Заявитель (представитель   Подпись   Расшифровка подписи

             Заявителя)

Дата "___" _________ 20__ г.