Приложение N 1. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), осуществление аудиоконтроля и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 1
к Положению об организации амбулаторной
медицинской помощи (на дому) и в медицинских
организациях пациентам с НКВИ и с ОРВИ

                                Согласие

    на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому),

осуществление аудиоконтроля и соблюдение режима изоляции лица при лечении

          новой коронавирусной инфекции COVID-19

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"__" _______________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в    соответствии     с  Федеральным  законом  от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об

основах  охраны  здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован

(а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

            (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о      положительном       результате  лабораторного  исследования  моего

биологического  материала  на  новую  коронавирусную  инфекцию COVID-19 и

постановке  мне  диагноза:  заболевание,  вызванное  новой коронавирусной

инфекцией  COVID-19.  По  результатам  осмотра  и  оценки состояния моего

здоровья    медицинским   работником  в  доступной  для  меня  форме  мне

разъяснена    возможность  оказания  медицинской  помощи  в  амбулаторных

условиях (на дому) после чего я выражаю свое согласие на:

     -  получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по

адресу:

_________________________________________________________________________

               (адрес места жительства гражданина)

-    соблюдение     режима  изоляции  на  период 14 дней в указанном выше

помещении;

-    осуществление    динамического наблюдения по средствам аудиоконтроля

(в том числе с привлечением волонтеров).

Мне разъяснено, что я обязан (а):

-    не     покидать  указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

-    не     посещать  работу,  учебу, магазины, аптеки, иные общественные

места    и    массовые  скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

-    при     невозможности  избежать кратковременного контакта с третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

-     соблюдать     врачебные  и  санитарные  предписания,  изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским  работником,  а также предписания,

которые  будут выданы мне медицинскими работниками, в течение всего срока

лечения;

-      при       первых    признаках  ухудшения  самочувствия  (повышение

температуры,  кашель,  затрудненное  дыхание)  обратиться  за медицинской

помощью и не допускать самолечения;

-    сдать    пробы для последующего лабораторного контроля при посещении

меня медицинским работником на дому.

Медицинским    работником     мне  разъяснено,  что  новая коронавирусная

инфекция  COVID-19  представляет  опасность для окружающих, в связи с чем

при  возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения,

что  особо  опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

Я    проинформирован  (а),    что в случае нарушения мною режима изоляции

я  буду  госпитализирован  (а)  в  медицинское учреждение для обеспечения

режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

Я     предупрежден  (а),     что  нарушение  санитарно-эпидемиологических

правил,  повлекшее  по неосторожности массовое заболевание, может повлечь

привлечение  к  уголовной ответственности, предусмотренной 236 Уголовного

кодекса Российской Федерации.

Медицинским    работником     мне  предоставлены информационные материалы

по    общим    рекомендациям    по    защите  от  инфекций,  передающихся

воздушно-капельным  и  контактным  путем,  их содержание мне разъяснено и

полностью понятно.

Медицинским     работником     мне  выданы  лекарственные  препараты  для

медицинского применения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование лекарственного препарата, дозировка, количество выданных

                                таблеток)

разъяснена схема их приема

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

____________________________    _________________________________________

     (подпись)                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 гражданина или законного представителя

                                              гражданина)

____________________________    _________________________________________

       (подпись)                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         медицинского работника)

"__" _______________ ____ г.

    (дата оформления)