Приложение 1. Информация о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

Приложение 1
к Порядку
проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы Рамешковского муниципального
округа Тверской области

                                  В конкурсную комиссию

                                  по отбору кандидатур на должность Главы

                                  Рамешковского муниципального округа

                                  Тверской области

                                  _______________________________________

                                  от кандидата

                                  _______________________________________

                        Информация

     о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных

     статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об

     основных гарантиях избирательных прав и права на участие

          в референдуме граждан Российской Федерации"

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

     проживающий(ая)                      по                      адресу:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________,

     паспортные                                                    данные

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________,

     информирую о том, что:

     - обстоятельства, предусмотренные пунктом 3.2 статьи 4  Федерального

     закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об  основных  гарантиях  избирательных

     прав                                                               и

     права  на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации",

     ____________________________________________________________________;

                            (отсутствуют, имеются)

     - вступившее в силу решение суда о лишении меня права занимать

     государственные  и   (или)   муниципальные   должности     в течение

определенного                                                       срока

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________;

     (отсутствует,  имеется;  если  имеется,  указать   номер,   дату   и

                     наименование суда, принявшего решение)

     - гражданство иного государства (кроме Российской Федерации), вид на

     жительство или иной документ,  подтверждающий  право  на  постоянное

проживание гражданина   Российской   Федерации   на            территории

иностранного                                                  государства

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________.

         (отсутствует, имеется; если имеется, указать государство)

       Дата

     Подпись