Приложение N 7. Положение о диспансерном наблюдении за детьми с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированными детьми

Приложение N 7
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 01.12.2010 N 393

Положение
о диспансерном наблюдении за детьми с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированными детьми

1. Организация наблюдения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями

Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, подлежит регистрации в соответствии с кодом R75 "Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]. (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)" Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

В том случае, если ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, не обследован на ВИЧ лабораторными методами, он регистрируется в соответствии с кодом вышеуказанной классификации Z20.6 "Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека". В обоих случаях выставляется диагноз "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

До момента выписки (перевода) из роддома желательно, чтобы новорожденный находился в изоляторе, что обусловлено не столько опасностью его для окружающих, сколько повышенной восприимчивостью самого ребенка к инфекциям. Вопрос о совместном пребывании матери и ребенка решается в каждом конкретном случае индивидуально. Грудное вскармливание исключается.

При необходимости дальнейшего стационарного лечения новорожденные дети переводятся в отделения, стационары, соответствующие профилю заболевания (при соблюдении изоляции). Следует учесть, что если ребенок находится в стационаре до сроков обследования в соответствии с графиком и объемом обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, ему проводится комплекс обследования в соответствии с этим графиком (в т.ч. иммунный статус, определение РНК ВИЧ, внутриутробные инфекции). Выписные эпикризы из роддома (стационара) представляются в Центр СПИД в течение 7 дней в запечатанном виде.

При выписке новорожденного из роддома (стационара) по месту жительства за ним устанавливается диспансерное наблюдение педиатром, фельдшером, патронажной медсестрой, врачом-инфекционистом ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями".

Патронаж ребенка проводится педиатром, фельдшером (медсестрой) в соответствии с организацией и содержанием патронажа детей различных возрастных групп (Методические рекомендации "Профилактическая работа по охране здоровья детей раннего возраста", Москва, 2002 г.). В течение 45 дней (6 недель) осуществляется контроль режима приема и коррекция дозы сиропа "Ретровир". Перерасчет дозы препарата производится при изменении массы тела ребенка на 10% и более. Данные заносятся в амбулаторную карту.

Дети, оставшиеся без попечения родителей, должны направляться в медицинские учреждения (дома ребенка) на общих основаниях с учетом клинического статуса, после лабораторного обследования и, желательно, с результатами первого обследования на ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

2. Диагностика ВИЧ-инфекции

2.1. График и объем обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

Виды исследований	Сроки (месяц)
Фискальное обследование	При рождении	1,5	3	6	9	12	18
Антропометрическое обследование	+	+	+	+	+	+	+
Оценка физического и психомоторного развития	+	+	+	+	+	+	+
Регистрация связанных с ВИЧ заболеваний	+	+	+	+	+	+	+
Анализ крови клинический	+	+	+	+	+	+	+
Анализ крови биохимический	+	+	+	+	+	+	+
Анти-ВИЧ ИФА (ИБ)	+				+	+	+
ПЦР (качественная)	+	+		+
CD4 (+) - Т-лимфоциты			+	+	+	+	+
Содержание иммуноглобулинов или протеинограмма				+		+	+
Серологические исследования на вирусные гепатиты B и C, сифилис, токсоплазмоз, ВПГ, ЦМВ	+			+		+	+
Осмотр фтизиатра с данными туберкулиновых проб	Реакция Манту (2 ТЕ): 1 раз в 6 месяцев - непривитым детям; 1 раз в 12 месяцев - привитым детям
Рентгенография грудной клетки	По показаниям

2.2. Серологические методы диагностики

Серологические методы диагностики ВИЧ-инфекции, основанные на определении антител класса IgG, не являются диагностически значимыми у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции вплоть до возраста 18 месяцев, когда материнские антитела полностью разрушаются у всех детей.

Серологические методы считаются диагностическими у детей старше 18 месяцев при отсутствии гипогаммаглобулинемии.

Плановые серологические обследования проводятся при рождении, в 9, 12 и 15 - 18 месяцев.

Положительные результаты обследования на антитела к ВИЧ, полученные в возрасте до 15 месяцев, не требуют подтверждения в реакции иммунного блота.

Обнаружение антител к ВИЧ в пуповинной крови не является диагностическим критерием ВИЧ-инфекции у ребенка (это исследование проводится с целью эпидемиологического надзора).

Учитывая, что у подавляющего большинства детей материнские антитела элиминируются к возрасту 12 месяцев, получение двух и более отрицательных результатов ИФА с интервалом как минимум в 1 месяц у ребенка без гипогаммаглобулинемии в возрасте 12 месяцев и старше позволяет с высокой долей вероятности говорить об отсутствии ВИЧ-инфекции.

У детей в возрасте 18 месяцев и старше при отсутствии гипогаммаглобулинемии и клинических проявлений ВИЧ-инфекции отрицательный результат серологического обследования на антитела к ВИЧ позволяет исключить ВИЧ-инфекцию.

2.3. Молекулярные методы диагностики

Первое обязательное исследование необходимо провести в возрасте 1 - 2 месяца. Положительный результат ПЦР не является окончательным, но с большой долей вероятности (около 98%) указывает на ВИЧ-инфицирование. В этом случае повторное исследование должно быть предпринято через 1 месяц тем же методом.

Дети с отрицательными результатами исследований при рождении и в возрасте 1 - 2 месяца должны быть тестированы вновь в возрасте 4 - 6 месяцев.

ВИЧ-инфекция подтверждается при получении двух и более положительных результатов молекулярных исследований раздельных образцов крови ребенка. Получение двух и более отрицательных результатов ПЦР-анализа, два из которых были произведены в возрасте 1 месяц и старше, а один - в возрасте 4 месяца и старше, является диагностическим критерием, свидетельствующим против ВИЧ-инфекции.

Подтверждение ВИЧ-инфекции или отмена диагноза осуществляется комиссионно специалистами Центра СПИД с учетом следующих данных;

- возраст ребенка более 12 месяцев;

- наличие (отсутствие) клинических симптомов ВИЧ/СПИД;

- результаты двукратного (минимум) обследования на ВИЧ методом ПЦР в сроки 1 - 2 и 6 месяцев. При положительных результатах ПЦР подтверждающее вирусологическое исследование проводится количественным методом (определение вирусной нагрузки) для решения вопроса о начале противовирусной терапии;

- серологическое обследование на ВИЧ IgG-антитела при отсутствии гипогаммаглобулинемии в соответствии с графиком минимум двукратно после исчезновения материнских антител;

- иммунологические параметры (метод проточной цитофлюорометрии). При оценке иммунодефицита у детей, как правило, следует ориентироваться на процентный показатель.

При сомнительных результатах обследования ребенок может быть оставлен на диспансерном наблюдении до 2, иногда до 3 лет.

При комиссионном установлении диагноза ВИЧ-инфекции дообследование пациента может быть проведено амбулаторно или в условиях базового или профильного стационара, в зависимости от состояния ребенка.

ВИЧ-инфицированный ребенок на диспансерном учете состоит пожизненно по месту жительства и в ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями". На детей, состоящих на диспансерном наблюдении, ежегодно оформляется годовой эпикриз, копия представляется в ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" в запечатанном виде.

3. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными детьми

ВИЧ-инфицированный ребенок Находится на диспансерном наблюдении у врача-инфекциониста ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями". Плановое обследование ВИЧ-инфицированных детей на базе ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" проводится 1 раз в 3 месяца.

Осмотры специалистов, амбулаторная и неотложная помощь оказываются по месту жительства, специализированная медицинская помощь - в профильных учреждениях на общих основаниях. Вакцинация ребенка осуществляется иммунологом ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" или по месту жительства в соответствии с рекомендациями иммунолога (уточнить с Центром).

Несмотря на то, что основная роль в наблюдении и лечении ВИЧ-инфицированного ребенка отводится специалистам ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями", педиатры амбулаторно-поликлинических и социальных учреждений имеют возможность более тесно общаться с ребенком и его родителями, осуществлять частые осмотры в динамике, оказывать необходимую врачебную помощь, консультировать ребенка у узких специалистов, контролировать проведение противоретровирусной терапии, оценивать ее клиническую эффективность, своевременно выявлять побочные действия препаратов.

3.1. Особенности химиотерапии ВИЧ-инфекции у детей

Назначение противоретровирусной терапии (ПРВТ) ребенку проводится с согласия родителей (или официальных опекунов) решением КЭК ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями".

Показания к началу ПРВТ у детей раннего возраста:

- наличие клинических проявлений ВИЧ-инфекции (стадии 2Б, 2В, 3, 4А, 4Б, 4В, 5 по Покровскому, 2001; клинические категории B, C по CDC) независимо от возраста и уровня вирусной нагрузки;

- наличие иммуносупрессии (иммунные категории 2 и 3);

- уровень вирусной нагрузки;

- возраст менее 12 месяцев.

3.2. Оппортунистические инфекции и их профилактика

1) Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных младенцев, как правило, бывают первичными.

2) Профилактика (первичная и/или вторичная) рекомендована для следующих заболеваний/состояний:

- пневмоцистная пневмония;

- атипичные микобактериозы;

- токсоплазмоз;

- туберкулез (после диагностики или в случае контакта с больным);

- цитомегаловирусная инфекция после заболевания;

- рецидивирующие бактериальные инфекции;

- рецидивирующий простой или опоясывающий герпес;

- кандидоз с клиническими проявлениями, рецидивирующий или персистирующий;

- болезни, вызванные грибами (криптококк, гистоплазма, кокцидия).

Основание:

1. Методические указания для врачей "Диагностика, клиника, лечение и профилактические мероприятия у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями", Научно-профилактический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей. Министерство здравоохранения Российской Федерации - СПб, 2002 год.

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 года N 442 "Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями".

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 мая 2005 года N 374 "Об утверждении стандарта медицинской помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией".

4. Краткое руководство для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом "Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией", Научно-профилактический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей, Москва, 2006 год.