Приложение 1. Положение о постановке диагноза ВИЧ-инфекции

Приложение 1
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 01.12.2010 N 393

Положение
о постановке диагноза ВИЧ-инфекции

ВИЧ преимущественно поражает клетки, имеющее CD4-рецепторы, на которые адсорбируется вирус: T-лимфоциты хелперы, макрофаги, B-лимфоциты, клетки нейроглии, клетки слизистой кишечника, дендритные клетки и некоторые другие клетки.

Главной особенностью патогенеза является уменьшение количества у больного CD4-лимфоцитов. Нарушается и функция лимфоцитов хелперов, что приводит к спонтанной активации B-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов, повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обуславливает разнообразие клинической симптоматики и полиорганность поражений.

1. Установление факта инфицирования ВИЧ

1.1. Сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте

Факторы, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ	Переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного донора; Рождение обследуемой женщиной ребенка, инфицированного ВИЧ
Факторы, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ	Рождение обследуемого ребенка от ВИЧ-инфицированной матери; Регулярные незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ; Грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка; Грудное вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной
Факторы, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ	Парентеральные вмешательства или повреждения, осуществляющиеся инструментами, возможно инфицированными ВИЧ; Повреждение кожных покровов или слизистых инструментом, контаминированным ВИЧ, попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на слизистые или поврежденную кожу обследуемого; Однократный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или регулярные половые контакты с использованием презерватива; Половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы риска, к которой относится пациент; Переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (более 10%) уровнем распространения ВИЧ
Факторы, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ	Половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на территориях с низким уровнем распространенности ВИЧ

1.2. Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции

Наиболее характерным для ВИЧ-инфекции симптомом является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). То есть увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (у взрослых, не считая паховых) до размера более 1 см (у детей - более 0,5 см) в диаметре, сохраняющееся в течение не менее трех месяцев. Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

О высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из перечисленных ниже заболеваний (при отсутствии других причин их развития):

1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода.

2. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный).

3. Криптококкоз внелегочный.

4. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца.

5. Цитомегаловирусная инфекция (поражение других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 месяца, цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения).

6. Инфекция вирусом простого герпеса (хронические язвы, не заживающие более 1 месяца, бронхит, пневмония, эзофагит).

7. Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности.

8. Синдром истощения (потеря веса более 10% от исходного, диарея продолжительностью более 1 месяца или лихорадка более 1 месяца).

9. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

10. Токсоплазмоз мозга у пациента старше 1 месяца.

1.3. Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции

Лабораторное обследование на ВИЧ производится при обязательном согласии пациента и ему должно предшествовать дотестовое консультирование пациента по вопросам ВИЧ-инфекции.

В Российской Федерации в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.

Антитела к ВИЧ появляются у 90 - 95% зараженных в течение 3 месяцев после заражения, у 5 - 9% - через 6 месяцев от момента заражения, у 0,5 - 1% - в более поздние сроки.

Обнаружение антител к ВИЧ включает два этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов, обычно иммуноферментных. На втором этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к отдельным антигенам вируса. Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делается на основании результатов иммунного блоттинга.

В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных к применению в установленном порядке. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.

У детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в первые 6 - 12 месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 12 и более месяцев, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, свидетельствует об отсутствии у него ВИЧ-инфекции (если он не получал грудного вскармливания).

При ВИЧ-инфекции могут наблюдаться неспецифические лабораторные признаки: снижение количества лимфоцитов, особенно CD4-лимфоцитов, увеличение процентного содержания CD8-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4/CD8 (снижение этого значения ниже 1), возрастание количества иммуноглобулинов и другие изменения. Обнаружение этих признаков является дополнительным свидетельством в пользу диагноза ВИЧ-инфекции.

2. Постановка клинического диагноза ВИЧ-инфекции

После подтверждения факта наличия у пациента ВИЧ-инфекции необходимо установить полный клинический диагноз заболевания, который позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента.

Российская классификация ВИЧ-инфекции

Выделяют 5 стадий заболевания, которые определяются исключительно клиническими критериями - наличием определенных вторичных заболеваний. Уровень РНК ВИЧ (вирусной нагрузки) и CD4-лимфоцитов не принимается во внимание при определении стадии болезни.

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений. Варианты течения:

2А. Бессимптомная.

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

2В. Острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний:

4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после проводимой ранее противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря веса более 10%: необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; поражения кожи и слизистых, сопровождаемые язвами продолжительностью более 1 месяца; туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после проводимой ранее противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В. Кахексия. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; поражения пищевода, бронхов, легких грибковой, герпес-вирусной, цитомегаловирусной этиологии; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противовирусной терапии, на фоне противовирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после проводимой ранее противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия.

Характеристика стадий ВИЧ-инфекции

Стадия 1. Стадия инкубации - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3 недель до 3 месяцев, в единичных случаях может затягиваться до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинические проявления заболевания отсутствуют, антитела к ВИЧ еще не появились. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.

Стадия 2. Стадия первичных проявлений - это первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител, продолжается до 6 месяцев. Варианты течения:

Стадия 2А - бессимптомная - характеризуется отсутствием клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией).

Стадия 2Б - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний - проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются: лихорадка; высыпания на коже и слизистых (уртикарные, папулезные, петехиальные); увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки; диарея. Иногда - асептический менингит, проявляющийся менингеальным синдромом. В этом случае при люмбальной пункции обычно получают неизмененный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, в нем может отмечаться незначительный лейкоцитоз. Подобная клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных заболеваниях, особенно так называемых "детских инфекциях". Острую ВИЧ-инфекцию иногда называют мононуклеозоподобным или краснухоподобным синдромом. В крови больных в этот период могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты - мононуклеары, что еще больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом.

Однако яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика может выявляться у 15 - 30% больных, у остальных имеют место 1 - 2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных пациентов могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4-лимфоцитов.

Стадия 2В - острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями - характеризуется значительным снижением уровня CD4-лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция, ангина, бактериальная пневмония и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременные хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен летальный исход.

Стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции (2Б, 2В), отмечается у 50 - 90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, т.е. появление антител к ВИЧ. Поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ.

Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев, обычно в течение 2 - 3 недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции может рецидивировать.

В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии.

В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем тяжелее протекает острая инфекция, и особенно если она сопровождалась вторичными заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Стадия первичных проявлений у большинства больных переходит в субклиническую, но у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Стадия 3. Субклиническая, характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства CD4-клеток. Скорость репликации ВИЧ в этот период по сравнению со второй стадией замедляется. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое может и отсутствовать.

Длительность субклинической стадии варьирует от 2 - 3 до 20 и более лет, в среднем 6 - 7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05 - 0,07 x 109/л в год.

Стадия 4. Стадия вторичных заболеваний, связана с истощением популяции CD4-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обуславливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

Стадия 4А обычно развивается через 6 - 10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожи, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,5 x 109/л.

Стадия 4Б возникает через 7 - 10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,35 x 109/л.

Стадия 4В проявляется через 10 - 12 лет с момента заражения, характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,2 x 109/л.

Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний связан с истощением защитных резервов организма, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии).

Стадия 5. Терминальная стадия проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества CD4-клеток ниже 0,05 x 109/л.

3. Обоснование и формулировка клинического диагноза

При постановке диагноза ВИЧ-инфекции в медицинскую документацию записываются обоснование диагноза ВИЧ-инфекции и сам диагноз.

При обосновании клинического диагноза ВИЧ-инфекции следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные данные, на основании которых поставлен диагноз ВИЧ-инфекция, затем обосновать стадию и фазу заболевания.

При формулировке диагноза указывается нозологическая единица по МКБ-10 ВИЧ-инфекция, далее - стадия ВИЧ-инфекции, фаза, вторичные заболевания. Стадия заболевания определяется по наиболее тяжелому состоянию, которое когда-либо отмечалось у пациента. Также необходимо указать вторичное заболевание (заболевания), обусловившее фазу прогрессирования.

Пациентам, наблюдающимся в связи с эпидемически значимым контактом по ВИЧ-инфекции, устанавливается эпидемиологический диагноз:

- детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, - перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции;

- прочим пациентам - контакт по ВИЧ-инфекции.

С этим диагнозом пациент наблюдается, пока диагноз ВИЧ-инфекция не будет подтвержден или опровергнут.

4. Определение случая СПИДа

СПИД является эпидемиологическим понятием. В Российской Федерации перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита, определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 марта 2006 года N 166:

1. Бактериальные инфекции (множественные и возвратные) у ребенка в возрасте до 13 лет.

2. Кандидоз пищевода.

3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких.

4. Рак шейки матки (инвазивный).

5. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный).

6. Внелегочный криптококкоз.

7. Криптоспоридиоз кишечника с диареей более 1 месяца.

8. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше 1 месяца.

9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.

10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.

11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 месяца, или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше 1 месяца.

12. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный.

13. Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 месяца).

14. Саркома Капоши.

15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет.

16. Лимфома Беркита.

17. Иммунобластная лимфома.

18. Лимфома мозга первичная.

19. Микобактериозы, вызванные M. KaNsassii, M. Avium-iNtracellulare, диссеминированные или внелегочные.

20. Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет.

21. Туберкулез внелегочный.

22. Другие недифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы.

23. Пневмоцистная пневмония.

24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев).

25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

26. Сальмонеллезные септицемии возвратные.

27. Токсоплазмоз головного мозга у пациента в возрасте старше 1 месяца.

28. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

Если у больного ВИЧ-инфекцией нет ни одного из рекомендованных перечнем заболевания, постановка ему диагноза СПИД неправомерна, даже если он находится в терминальной стадии заболевания.

Основание:

1. Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 16 августа 1994 года N 170 "Методические указания по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом".

2. Приложение к инструкции по заполнению годовой формы государственного федерального статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией", утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 марта 2006 года N 166.

3. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 ноября 2006 года N 5922-РХ "Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции".

4. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 сентября 2007 года N 6963-РХ "Эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции и противоэпидемические мероприятия.