Приложение

Приложение
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 01.09.2017 N 201

"Приложение 6
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 10.07.2017 N 164

Направление
на реабилитационное лечение

Медицинская организация:

Ф.И.О.

пациента __________________________________________________________________

Дата рождения _______________________ Пол: М/Ж

Поликлиника

___________________________________________________________________________

Адрес по

регистрации _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Находился на лечении с __.__.20__ по __.__.20__.

Диагноз:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

реабилитационный

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реабилитационный

потенциал _________________________________________________________________

Выписка с данными лабораторного инструментального обследования выдана на

руки пациенту

_________________________________________________________

(подчеркнуть) подпись пациента

Заключение ВК медицинской

организации _______________________________________________________________

Подпись заведующего отделением ___________________________

Печать МО".