Приложение 1. Заявление об осуществлении членам семьи погибшего (умершего), принимавшего участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины (нужное подчеркнуть), единовременной денежной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременной
денежной выплаты членам семей погибших
(умерших) военнослужащих, лиц, проходящих
службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющих специальное
звание полиции, принимавших участие в
специальной военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики и Украины, проживающим
на территории Орловской области

Форма

                                 Члену Правительства Орловской области -

                                   руководителю Департамента социальной

                                     защиты, опеки и попечительства,

                                  труда и занятости Орловской области

                                 _______________________________________,

                                         (Ф. И. О. руководителя)

                                 адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                           (Ф. И. О. заявителя)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                     (почтовый индекс, район (город),

                                 _______________________________________,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                 _______________________________________,

                                      личность (наименование, номер,

                                             кем и когда выдан)

                                 номер контактного телефона: ____________

                                 _______________________________________,

                                 адрес эл. почты: _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу осуществить мне и (или) членам семьи погибшего (умершего) ____

________________________________________________________________________,

                       (Ф. И. О. полностью)

принимавшего  участие  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной  Республики  и  Украины

(нужное   подчеркнуть),   единовременную   денежную   выплату  в  размере

1 млн рублей.

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.

     Все  совершеннолетние  члены  семьи погибшего (умершего) гражданина,

принимавшего  участие  в  специальной  военной операции, имеющие право на

единовременную  денежную  выплату  в  соответствии  с  указом Губернатора

Орловской  области  от  4  апреля  2022 года N 150 "О дополнительной мере

социальной    поддержки   отдельных  категорий  граждан,  проживающих  на

территории  Орловской  области",  согласны на перечисление единовременной

денежной    выплаты  на  расчетный  счет  заявителя  и  дают  согласие  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    на    обработку  указанных  заявителем  данных

должностными    лицами    Департамента    социальной    защиты,  опеки  и

попечительства,  труда  и  занятости  Орловской  области в целях принятия

решения  о предоставлении меры социальной поддержки в виде единовременной

денежной  выплаты  членам  семей  погибших (умерших) военнослужащих, лиц,

проходящих  службу  в войсках национальной гвардии Российской Федерации и

имеющих  специальное  звание  полиции,  принимавших участие в специальной

военной  операции  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной  Республики  и  Украины,  проживающим  на  территории  Орловской

области,  или об отказе в предоставлении меры социальной поддержки в виде

единовременной    денежной    выплаты  членам  семей  погибших  (умерших)

военнослужащих,  лиц,  проходящих  службу  в войсках национальной гвардии

Российской  Федерации  и  имеющих специальное звание полиции, принимавших

участие  в  специальной военной операции на территориях Донецкой Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики  и  Украины,  проживающим на

территории Орловской области:

     1. _______________________________________   ________________

                    (Ф. И. О.)                       (подпись)

     2. _______________________________________   ________________

                    (Ф. И. О.)                       (подпись)

     3. _______________________________________   ________________

                    (Ф. И. О.)                       (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки  в  виде  единовременной денежной выплаты членам семей погибших

(умерших)  военнослужащих,  лиц, проходящих службу в войсках национальной

гвардии  Российской  Федерации  и  имеющих  специальное  звание  полиции,

принимавших   участие  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики и Украины,

проживающим на территории Орловской области, предупрежден(-а).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (перечень прилагаемых документов)

     Прошу осуществить единовременную денежную выплату путем перечисления

денежных средств на расчетный счет: _____________________________________

________________________________________________________________________.

     (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ______ _______________ 20 ___ г. __________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление и документы ________________________________________

                                     (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20 ___ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                        (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20 ___ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)