Приложение N 1. Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное)

Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 19 апреля 2022 г. N 1266

ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
(ПЕРВИЧНОЕ, ПОСЛЕДУЮЩЕЕ, ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ) (ПОДЧЕРКНУТЬ)
по состоянию на __________ час. _______________ 20__ г.

1. Дата ЧС __________ 1.1. Время (местное) __________ (московское) ________

2. Наименование ЧС ________________________________________________________

3. Место ЧС _______________________________________________________________

4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС ___________________________

5. Кол-во пострадавших: всего _____________ 5.1. Из них детей _____________

6. Кол-во погибших: всего _____________ 6.1. Из них детей _________________

7. Характеристика и обстоятельства ЧС _____________________________________

8. Возможность справиться с ЧС собственными силами ________________________

9. Дополнительные силы и средства _________________________________________

10. Краткая хар-ка работ по локализации и ликвидации последствий ЧС (кол-во

привлеченных мед. форм-й СМК) _____________________________________________

11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС _________

12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное) ________________

13. Масштаб ЧС (соотв. масштаб отметить знаком +)									14. Продолжительность ликвидации ЧС (соотв. продолжительность отметить знаком +)
N стр.	Масштаб ЧС (пострадавшие)
	Угроза ЧС (0 чел.)	Локальная (1 - 10 чел.)	Местная (11 - 50 чел.)	Территориальная (51 - 500 чел.)	Региональная (51 - 500 чел., 2 субъекта РФ)	Федеральная (более 500 чел.)	Трансграничная		N стр.	Продолжительность ликвидации ЧС
										до 1 часа	от 1 до 5 час.	от 6 до 24 час.	от 1 до 5 дней	от 6 до 10 дней	от 11 до 30 дней	от 1 до 3 мес.	от 4 до 6 мес.	свыше 6 мес.
									1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
									14.1
1	2	3	4	5	6	7	8
13.1

15. Число пораженных и состояние их здоровья					16. Вид оказанной медицинской помощи					17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения
N стр.	Показатели	Всего	Из них детей		N стр.	Вид медицинской помощи	Число пораженных всего	Из них детей		N стр.	Вид сортировки	Всего пораженных	из них детей
1	2	3	4		1	2	3	4		1	2	3	4
15.1	Пораженные из них:				16.1	Первая медицинская				17.1	Госпитализированы
15.2	Оказавшиеся здоровыми				16.2	Доврачебная				17.2	Направлены на амбулаторное лечение
15.3	Контакт с больными или возможность заражения				16.3	Первая врачебная				17.3	Оставлены на месте по показаниям
15.4	Легко пораженные				16.4	Квалифицированная				17.4	Отказ от госпитализации
15.5	Средней тяж.				16.5	Специализированная
15.6	Тяжелые
15.7	Крайне тяж.

18. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС
N стр.	Наименование формирований		Число форм-й, выезжавших на ликвидацию последствий ЧС		Число выездов		Число форм-й, дополнительно необх. для ликвидации ЧС		Число пораженных, получивших мед. помощь
			всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них детей
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10
18.1	Бригады СМП	всего:
18.2	в т.ч.:	- фельдшерские
18.3		- врачебные
18.4	- специализированные (расшифров.)

19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС
Вид транспортных средств	N стр.	Число исп. трансп. средств	Число выездов	Число эвакуированных		- из них: самолеты - всего	8
						- в т.ч. санитарные	9
1	2	3	4	5		Вертолеты - всего	10
Автотранспорт - всего	1					- в т.ч. санитарные	11
- в т.ч. санитарный	2					Железнодорожный транспорт	12
Общего назначения - всего - из них:	3					- в т.ч. санитарный	13
Автобусы	4					Водный транспорт	14
Легковой	5					- в т.ч. санитарный	15
Грузовой	6					Прочий (расшифровать)	16
Воздушный транспорт - всего	7