Приложение N 5. Направление на МРТ и РКТ обследование

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 12 января 2022 г. N 27

Примерная форма

 ____________________________________    Направление N ___________

 Направляющая медицинская организация      На МРТ и РКТ обследование в

 (название, адрес)                       ________________________________

 Прием направления "___"______ 20__ г.       (наименование медицинской

 Архивный N _____________                          организации)

 Дата обследования "___"______ 20__ г.

                  Заполняется направляющим учреждением

           Заполнение всех пунктов направления обязательно!

|                                                                       |

|                           Данные о пациенте                           |

|                                                                       |

|Фамилия ___________ Имя ______________ Отчество _______________________|

|СНИЛС ___________ N полиса __________ Контактный телефон ______________|

|Пол ___ Вес ___ Дата рождения ________ Адрес __________________________|

|Находится на стационарном лечении с "___"______ 20__ г.                |

|на амбулаторном лечении с "___"______ 20__ г.                          |

|Направительный диагноз ________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Диагноз по МКБ-10 _____________________________________________________|

|Ведущие признаки заболевания __________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Заключения профильных специалистов: (окулист, эндокринолог, невролог - |

|для заболеваний ЦНС, невролог, травматолог - для заболеваний           |

|опорно-двигательного аппарата)                                         |

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Результаты параклинических и инструментальных методов исследования,    |

|полученные ранее в процессе диагностики _______________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Область и цель исследования ___________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|                           Противопоказания*                           |

|Магнитно-резонансная томография (МРТ) - первые три месяца беременности,|

|наличие   кардиостимулятора   или   проводников   к       нему и других|

|имплантированных  электронных   устройств,   а   также   ферромагнитных|

|инородных тел.                                                         |

|Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - аллергия на йод в случае |

|необходимости контрастирования, беременность, менструальный период при |

|исследовании малого таза, прием бария за 7-10 дней перед исследованием |

|брюшной полости и малого таза.                                         |

\-----------------------------------------------------------------------/

Анкета пациента
При направлении на РКТ

Аллергия на содержащие йод вещества	Да			Нет
Боязнь замкнутых пространств	Да			Нет
Беременность или предположение о беременности	Да			Нет
Менструальный период в день исследования	Да			Нет
Хроническая почечная недостаточность	Да			Нет
Прием бариевого контраста в течение последних 10 дней	Да			Нет

Анкета пациента
При направлении на МРТ

Боязнь замкнутых пространств		Да			Нет
Беременность или предположение о беременности		Да			Нет
Эпилепсия, судорожные припадки		Да			Нет
Кардиостимулятор или проводники к нему		Да			Нет
Другие имплантированные электронные устройства		Да			Нет
Металлические включения в организме (пули, осколки, протезы, клапаны, спирали,
стенты, внутричерепные клипсы и пр.)		Да			Нет
Укажите локализацию и вид включения

Я подтверждаю достоверность изложенной информации и заявляю о своем согласии на проведение МРТ или РКТ исследования (при необходимости - контрастирования или анестезии).

                      ___________________________________

                              Подпись пациента

                 Представитель пациента (при необходимости):

____________________   ____________________________  ____________________

       Ф.И.О.                кем приходитесь                подпись

/-- Место для оттиска --\

|                       |

|                       |

\--- гербовой печати ---/    Лечащий врач _______________________________

                                               (Ф.И.О., подпись)

                             Руководитель _______________________________

                                               (Ф.И.О., подпись)