Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

                           В Администрацию Миасского городского округа

                           проспект Автозаводцев, д. 55, город Миасс,

                           Челябинской области, 456300

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           (наименование заявителя (Ф.И.О. - для граждан,

                              полное наименование для юридических лиц),

                           его почтовый индекс и адрес;

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               телефон, факс, адрес электронной почты

                                     (указываются по желанию)

                               Заявление

1. Прошу выдать градостроительный план земельного участка для целей

_________________________________________________________________________

(строительства, реконструкции)

2. Сведения о земельном участке:

- кадастровый номер: ____________________________________________________

- площадь (кв. м): ______________________________________________________

- адрес (местоположение): _______________________________________________

3. Перечень   и   количество   приложенных     к   заявлению  документов,

необходимых для предоставления услуги (при наличии): ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат   предоставления  муниципальной  услуги  направить по почте  по

адресу: ________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги намерен получить  лично,  о

готовности сообщить по телефону: _______________________________________.

Результат   предоставления  муниципальной   услуги  направить  в    форме

электронного  документа,  подписанного   электронной  подписью по адресу:

________________________________________________________________________.

Источник    получения   персональных   данных - настоящее   заявление   и

связанные с ним документы.

Срок обработки персональных данных - 5 лет.

Перечень действий с персональными данными,  которые будут совершаться   в

процессе   их   обработки   -   сбор, запись, систематизация, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача   (предоставление  в    случаях,  предусмотренных    действующим

законодательством), удаление, уничтожение.

Общее описание способов обработки персональных данных:

- рассмотрение заявления;

- использование  персональных    данных  в  целях оказания  муниципальной

услуги;

- хранение персональных данных;

- уничтожение персональных данных по истечении срока хранения.

__________________________________   _____________   ____________________

(должность (для юридического лица)     (подпись)          (Ф.И.О.)

"____" ______________ 20___ г.

М.П. (для юридического лица (при наличии)