Приложение N 1. Представление заявителя (коллегиального органа управления образовательной организацией) о выдвижении педагогического работника на конкурс на получение денежного поощрения лучшими педагогическими работниками в Удмуртской Республике

Приложение N 1
к Правилам проведения конкурса на
получение денежного поощрения
лучшими педагогическими работниками

Конкурс на получение денежного поощрения лучшими педагогическими работниками в Удмуртской Республике

______________________________________________________________

	Регистрационный номер N: ________
	Дата регистрации заявки: ________

Представление заявителя (коллегиального органа управления образовательной организацией) о выдвижении педагогического работника на конкурс на получение денежного поощрения лучшими педагогическими работниками в Удмуртской Республике

Сведения о педагогическом работнике

Ф.И.О. __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата рождения ______________ паспортные данные ___________________________

________________________________________________________________________

Л/с N ___________________________________________________________________

ИНН _______________________ Пенс. страх. св-во ____________________________

Адрес места постоянного проживания Учителя ________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________ E-mail: ______________________________

________________________________________________________________________

Основное место работы (полное наименование образовательной организации в

соответствии с Уставом): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес образовательной организации: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ______________________ Факс: __________________________

E-mail: ______________________________ http: _______________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ______________________ Факс: __________________________

E-mail: __________________________________________________________________

Подпись руководителя Заявителя:

_____________________/___________________________________/ М.П.

N протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению педагогического

работника на участие конкурсе ______________________________________________

Дата подачи представления: ________________________________________________

Подпись педагогического работника:

_____________________/___________________________________/