Приложение

Приложение
к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 26.04.2022 N 04-18

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по определению права на дополнительную меру
социальной поддержки в виде специального транспортного
обслуживания отдельных категорий граждан

Форма

                      ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                      от ___________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      ______________________________________________

                                            гражданина)

                      ______________________________________________

                                 (дата рождения гражданина)

                     Реквизиты документа, удостоверяющего личность /

                     свидетельства о рождении для граждан РФ

                     в возрасте до 14 лет:

                     серия и номер _________________________________

                     дата выдачи ___________________________________

                     кем выдан _____________________________________

                     код подразделения _____________________________

                     гражданство ___________________________________

                     Реквизиты документа, подтверждающего сведения

                     о месте регистрации и(или) фактическом проживании

                     заявителя в Ленинградской области:

                     _______________________________________________

                     _______________________________________________

                     Адрес регистрации (сведения о фактическом

                     проживании) заявителя в Ленинградской области:

                     _______________________________________________

                     От ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       представителя,

                     _______________________________________________

                     реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                     представителя,

                     _______________________________________________

                     реквизиты документа, удостоверяющего личность

                     представителя заявителя)

                               Заявление

   о предоставлении государственной услуги по определению права на

     дополнительную меру социальной поддержки в виде специального 

        транспортного обслуживания отдельных категорий граждан

     Прошу предоставить  мне/  несовершеннолетнему  гражданину  (ребенку)

/доверителю

                                (нужное отметить)

дополнительную    меру   социальной   поддержки   в   виде   специального

транспортного обслуживания отдельных категорий граждан как:

	ребенку-инвалиду, имеющему ограничение способности к передвижению и нуждающемуся в обеспечении техническими средствами реабилитации в виде кресел-колясок, костылей, тростей, опор
	ребенку-инвалиду в возрасте до 7 лет
	ребенку-инвалиду по зрению
	ребенку-инвалиду, страдающему злокачественными новообразованиями, в том числе злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей
	ребенку, перенесшему пересадку костного мозга
	ребенку-инвалиду с 3 или 2 степенью ограничения способности контролировать свое поведение
	инвалиду, имеющему I группу инвалидности
	инвалиду Великой Отечественной войны
	участнику Великой Отечественной войны
	инвалиду/ребенку-инвалиду, страдающему хронической почечной недостаточностью и нуждающемуся по медицинским показаниям в проведении заместительной почечной терапии
	инвалиду, имеющему ограничения способности к передвижению и нуждающемуся в обеспечении техническими средствами реабилитации в виде кресел-колясок, костылей, тростей, опор
	инвалиду по зрению
	инвалиду I или II группы, имеющему 3 степень ограничения способности к трудовой деятельности, признанному инвалидом до 1 января 2010 года без указания срока переосвидетельствования
	гражданину старше 80 лет
	бывшему несовершеннолетнему узнику концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в периоды Второй мировой войны, имеющему II группу инвалидности
	гражданину, награжденному знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

____________________ (_______________________) "___" _________________ г.

     (подпись)               (Ф.И.О.)         дата заполнения заявления

     К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество документов
Согласие гражданина на обработку персональных данных

     Обязуюсь в письменной форме уведомить ЛОГКУ "Центр социальной защиты

населения" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуги

(перемена места жительства и др.)

_______________________________.

          (подпись)

/--\

|  | Результат рассмотрения заявления прошу: выдать  на  руки  в  филиале

\--/ ЦСЗН

/--\

|  | направить на адрес электронной почты (указать адрес): ______________

\--/

/--\

|  | направить по почте (указать адрес): ________________________________

\--/

     Сотрудником ________________________________________________________

                            (наименование филиала ЦСЗН)

     удостоверен факт собственноручной подписи  заявителя  (представителя

заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                      (подпись, расшифровка подписи)

     Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты от:

     - заявителя (представителя  заявителя)  (нужное  подчеркнуть)

"__" ________ 20__года и зарегистрированы в журнале регистрации под N __.

Специалист ЦСЗН   _____________________   _______________________________

                         (подпись)              (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                     Расписка-уведомление о приеме

       заявления и документов для предоставления государственной услуги

Заявление

гр. _______________________________________________________________

и поименованные  в  заявлении  документы   в  количестве  штук  принял  и

зарегистрировал "___" _____________ 20___ г.

Специалист ЦСЗН ___________________  _________________________ телефон"

                     (подпись)          (фамилия, инициалы)