Приложение 1. Заявление о выборе медицинской организации

Приложение 1
к Порядку прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС на территории города
Москвы, к медицинским организациям,
участвующим в реализации Территориальной
программы обязательного медицинского
страхования, оказывающим первичную медико-
санитарную помощь, а также первичную медико-
санитарную помощь по профилю "стоматология",
применяющих способ оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования на
прикрепившихся лиц

Руководителю медицинской организации

___________________________________

от гр. _____________________________

___________________________________

(Ф.И.О. полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
о выборе медицинской организации

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________, место рождения ____________________,

(число, месяц, год)

гражданство ____________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к

___________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________.

Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)

N ________________________________ выдан страховой медицинской организацией

___________________________________________________________________

В случае наличия временного свидетельства, даю согласие на регистрацию настоящего заявления в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц города Москвы с момента установления страховой принадлежности застрахованного лица.

Место регистрации: ________________, дата регистрации: ___________________.

Место жительства (пребывания): _________________________________________

(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)

Прикреплен к медицинской организации ________________________________

(наименование)

___________________________________________________________________.

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).

Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий личность прикрепляющегося гражданина:

серия _______________ N ____________________, выдан "__" ________ 20__ года

___________________________________________________________________.

(наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация ______________________________________________.

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные и данные о состоянии рожденного мною ребенка - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания медицинской организацией мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам медицинской организации в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю медицинской организации право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Медицинская организация вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в учетно-отчетной медицинской документации.

Медицинская организация имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я разрешаю предоставлять, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, следующим лицам:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Настоящее согласие дано мной с даты его подписания и действует бессрочно.

"___" ________ 20__ года	___________ (_________________)
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления:

"___" ________ 20__ года.

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с "___" _________ 20__ года. Участок N _____ Врач ____________.

Отказать в прикреплении в связи с _____________________________________

___________________________________________________________________.

_____________ (________________________)

(подпись) (Ф.И.О. руководителя МО)

"___" __________ 20__ года

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки

"___" __________ 20__ года.

Получил копию заявления	_____________ (____________________)
	(подпись)	(Ф.И.О.)