Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к Инструкции по учету
медицинской помощи
Ф.И.О. пациента _____________________________________________________
1. ПОДОЗРЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ
Диагноз (по МКБ-10): ________________________________________________
Направление с целью уточнения диагноза 1:
|
к онкологу |
|
на биопсию |
|
на дообследование |
|
для определения тактики обследования и лечения |
2. СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диагноз (по МКБ-10): _____________________________________________________
Стадия заболевания 2: ____ Стадия заболевания по TNM 3: T ____ N _____ M ____
|
наличие отдаленных метастазов (при прогрессировании/рецидиве) |
Заболевание выявлено: |
|
впервые |
|
ранее |
Категория пациента 4:
|
Первичное лечение (лечение пациента, за исключением прогрессирования и рецидива) |
|
Лечение при рецидиве |
|
Лечение при прогрессировании |
|
Динамическое наблюдение |
|
Диспансерное наблюдение (здоров/ремиссия) |
Гистология 5:
|
Гистологический тип опухоли: Дата взятия биопсийного материала "___" __________ 20__ г. |
|
Эпителиальный |
|
Неэпителиальный |
|
Почечноклеточный |
|
Непочечноклеточный |
|
Эндометриоидный |
|
Неэндометриоидный |
|
Папиллярный |
|
Фолликулярный |
|
Гюртклеточный |
|
Медуллярный |
|
Анапластический |
|
Гистологический тип клеток |
|
Светлоклеточный |
|
Несветлоклеточный |
|
Мелкоклеточный |
|
Немелкоклеточный |
|
Базальноклеточный |
|
Небазальноклеточный |
|
Плоскоклеточный |
|
Неплоскоклеточный |
|
Степень дифференцировки ткани опухоли: |
|
Низкодифференцированная |
|
Умереннодифференцированная |
|
Высокодифференцированная |
|
Не определена |
Иммуногистохимия/маркеры 6:
Наличие мутаций в гене RAS: |
|
да |
|
нет |
Наличие мутаций в гене EGFR: |
|
да |
|
нет |
Наличие транслокации в генах ALK или ROS1: |
|
да |
|
нет |
Уровень экспрессии белка PD-L1: |
|
повышенная экспрессия |
|
|
отсутствие повышенной экспрессии |
Наличие мутаций в гене BRAF: |
|
да |
|
нет |
Наличие мутаций в гене c-Kit: |
|
да |
|
нет |
|
не определено |
Наличие рецепторов к эстрогенам: |
|
да |
|
нет |
Наличие рецепторов к прогестерону: |
|
да |
|
нет |
Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67: |
|
высокий |
|
низкий |
Уровень экспрессии белка HER2: |
|
гиперэкспрессия |
|
|
отсутствие гиперэкспрессии |
|
|
исследование не проводилось |
Наличие мутаций в генах BRCA: |
|
да |
|
нет |
Проведение консилиума 7: "__" _________ 20__ г.
|
определение тактики обследования |
|
определение тактики лечения |
|
изменение тактики лечения |
Проведенное лечение 8:
|
Хирургическое лечение |
|
Первичной опухоли, в том числе с удалением регионарных лимфатических узлов |
|
Метастазов |
|
Симптоматическое/прочее |
|
Выполнено хирургическое стадирование |
|
Регионарных лимфатических узлов без первичной опухоли |
|
Лекарственная противоопухолевая терапия |
|
Неоадъювантная |
|
Адъювантная |
|
Периоперационная |
|
Первый цикл |
(до хирургического лечения) |
|
Последующие циклы (кроме последнего) |
|
Периоперационная |
|
Последний цикл (лечение прервано) |
(после хирургического лечения) |
|
Последний цикл (лечение завершено) |
|
Первая линия |
|
Вторая линия |
|
Третья линия |
|
Линия после третьей |
Назначенные лекарственные препараты 9:
Номер схемы: ______________
|
МНН |
Режим дозирования |
1. |
_________________________ |
_____________________________________ |
2. |
_________________________ |
_____________________________________ |
3. |
_________________________ |
_____________________________________ |
4. |
_________________________ |
_____________________________________ |
|
Лучевая терапия |
|
Первичной опухоли/ложа опухоли |
|
Метастазов |
|
Симптоматическая |
СОД: ______
|
Химиолучевая терапия |
|
Лучевая терапия первичной опухоли/ложа опухоли |
|
Лучевая терапия метастазов |
|
Симптоматическая лучевая терапия |
СОД: _______
Назначенные лекарственные препараты 10:
Номер схемы: ______________
|
МНН |
Режим дозирования |
1. |
_________________________ |
_____________________________________ |
2. |
_________________________ |
_____________________________________ |
3. |
_________________________ |
_____________________________________ |
4. |
_________________________ |
_____________________________________ |
|
Неспецифическое лечение (осложнение противоопухолевой терапии, установка/замена |
|
порт-системы (катетера), прочее) |
Медицинские противопоказания к оказанию медицинской помощи и дата регистрации 11:
|
Противопоказания к проведению хирургического лечения |
"__" ________ 202__ г. |
|
Противопоказания к проведению химиотерапевтического лечения |
"__" ________ 202__ г. |
|
Противопоказания к проведению лучевой терапии |
"__" ________ 202__ г. |
Отказ от проведения лечения и дата регистрации 12:
|
Отказ от проведения хирургического лечения |
"__" ________ 202__ г. |
|
Отказ от проведения химиотерапевтического лечения |
"__" ________ 202__ г. |
|
Отказ от проведения лучевой терапии |
"__" ________ 202__ г. |
Примечание:
1 Раздел "Направление с целью уточнения диагноза" заполняется при подозрении на злокачественное новообразование.
2, 3, 4 Разделы "Стадия заболевания", "Стадия заболевания по TNM", "Категория пациента" заполняются при установленном диагнозе злокачественного новообразования.
5 Раздел "Гистология" заполняется при установленном диагнозе злокачественного новообразования.
Для диагнозов C15, C16, C18, C19, C20, C25, C32, C34, C50, C53, C56, C61, C67 указывается, является ли опухоль эпителиальной.
Для диагнозов C15, C16 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль аденокарциномой.
Для диагноза C34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль мелкоклеточной.
Для диагноза C44 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль базальноклеточной или плоскоклеточной.
Для диагноза C54 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль эндометриоидной, а также для эндометриоидной опухоли указывается степень дифференцировки опухоли.
Для диагноза C56 (эпителиальная опухоль) указывается степень дифференцировки опухоли.
Для диагноза C64 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль почечноклеточной, а также для почечноклеточной опухоли указывается, является ли она светлоклеточной.
Для диагноза C73 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль папиллярной, фолликулярной, гюртклеточной, медуллярной или анапластической.
6 Раздел "Иммуногистохимия/маркеры" заполняется каждый раз при наличии сведений о результатах исследований.
Для диагноза C16 (эпителиальная опухоль) указывается уровень экспрессии белка HER2.
Для диагнозов C18, C19, C20 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в генах RAS и BRAF.
Для диагноза C34 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в гене EGRF, наличие транслокации в генах ALK или ROSI, уровень экспрессии белка PD-L1.
Для диагноза C43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие мутаций в гене c-Kit.
Для диагноза C50 (эпителиальная опухоль) указывается наличие рецепторов к эстрогенам, наличие рецепторов к прогестерону, индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67, уровень экспрессии белка HER2, наличие мутаций в генах BRCA.
7 Раздел "Проведение консилиума" заполняется каждый раз при наличии сведений о результатах проведенного консилиума.
8 Раздел "Проведенное лечение" заполняется при оказании соответствующей медицинской помощи.
9, 10 Указывается номер схемы лекарственной терапии либо МНН и режим дозирования лекарственного препарата.
11 Раздел "Медицинские противопоказания к оказанию медицинской помощи" заполняется при регистрации медицинских противопоказаний.
12 Указывается в случае оформления отказа от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.