Приложение 3. Информированное согласие с условиями предоставления первичной медико-санитарной помощи при выборе медицинской организации

Приложение 3
к Порядку прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС на территории города
Москвы, к медицинским организациям,
участвующим в реализации Территориальной
программы обязательного медицинского
страхования, оказывающим первичную медико-
санитарную помощь, а также первичную
медико-санитарную помощь по профилю
"стоматология", применяющих способ оплаты
медицинской помощи по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся
лиц

Информированное согласие
с условиями предоставления первичной медико-санитарной помощи при выборе медицинской организации

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)

дата рождения "___" ______ ____ года, подтверждаю, что при подаче заявления о выборе медицинской организации я в доступной для меня форме ознакомлен ответственным сотрудником данной медицинской организации с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов (участковых), врачей-педиатров, врачей-педиатров (участковых), врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

Мне разъяснен порядок организации медицинской помощи в неотложной и плановой форме в случае отсутствия в данной медицинской организации необходимых ресурсных возможностей (врачей-специалистов, подразделений, лечебного или диагностического оборудования).

Я проинформирован о возможности быть прикрепленным для получения первичной медико-санитарной помощи только к одной медицинской организации.

___________ (подпись)

_______________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ (подпись)

_______________________________________________________________ (Ф.И.О. медицинского работника)

"_____"

_____________________________ г. (дата оформления)