Приложение N 6. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной
"Согласование проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"

Форма заявления
о согласии на обработку персональных данных

В администрацию муниципального образования
"Родниковский муниципальный район" от
от_____________________________________________________
_____________________________________________________
проживающего (щей) по адресу:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Паспорт: Серия______________Номер____________________
Выдан_______________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Действующий(-ая) от своего имени
и в своих интересах, интересах
своих несовершеннолетних детей
(нужное подчеркнуть)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Настоящим даю свое согласие на предоставление и обработку в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ следующих данных:

1. Фамилия, имя, отчество;

2. Паспортные данные;

3. Год, месяц, дата рождения;

4. Адрес регистрации и проживания;

5. Сведения о составе семьи;

6. Данные свидетельства о регистрации брака;

7. Данные, содержащиеся в документах, подтверждающих наличие либо отсутствие недвижимого имущества на правах собственности;

8. Другие данные, указанные в документах, предоставляемых для предоставления муниципальной услуги.

В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Я извещен о том, что данное соглашение действует в течение 5 лет с момента подписания заявления субъектом персональных данных.

Подпись		Дата