Приложение N 4. Форма заявления о самовольно произведенных переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"

Форма заявления
о самовольно произведенных переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В администрацию муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"

(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о самовольно произведенных переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно' правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:___________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_____________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:_____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу разрешить самовольно произведённые_____________________________

_____________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и

перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании___________________________

(права собственности, договора найма,

_____________________________________________________________________

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________ ________г. N _______________:

N п / п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписи лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)___________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_______________________________________________________________ на _____________ листах;

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения на _____________ листах;

3) техническое заключение проектной организации о соответствии фактически

произведенных работ требованиям строительных норм и правил на _____________ листах;

4) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _____________ листах;

5) выкопировка с экспликацией помещения до и после перепланировки и (или)

переустройства на _____________ листах;

6) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____________ листах;

7) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____________ листах (при необходимости);

8) документы, подтверждающие рассмотрение органом государственной жилищной инспекции факта административного правонарушения и привлечения к ответственности лица, выполнившего самовольное переустройство и (или) перепланировку (протокол об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении, квитанции об оплате штрафа), на _____________ листах;

9) иные документы:___________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и д.р.)

Подписи лиц, подавших заявление ²:

"__" __________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

____________________________________________________________________________________________(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приёме

"__" __________ 20___г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"__" __________ 20___г.

N

Расписку получил

"__" __________ 20___г.

		(подпись заявителя)

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)

² При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).