Приложение N 5. Форма заявления о продлении срока проведения работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"

Форма заявления
о продлении срока проведения работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения

В администрацию муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"

(наименование органа местного
самоуправления муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продление срока действия решения о согласовании проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

В связи с____________________________________________________________

(указывается причина)

прошу продлить срок действия решения о согласовании проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме от "__" __________ 20___г. N ___________на срок__________ месяц_____________.

Место нахождения переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения:

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление администрацией МО "Родниковский муниципальный район" следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, а также на их использование, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности органов местного самоуправления и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или адрес электронной почты).

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подписи лиц, подавших заявление ³:

"__" __________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

Заявление (уведомление)

принято:_____________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса)

Подпись
(дата)			(расшифровка подписи)

³ Срок продления решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме не может превышать шести месяцев.