Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

В администрацию муниципального образования
"Родниковский муниципальный район" от
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные
документа, удостоверяющего личность, контактный
телефон, адрес электронной почты уполномоченного лица)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(данные представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу "Перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение"

В отношении помещения, находящегося в собственности

(для физических яиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ, удостоверяющий личность: вид документа (паспорт), ИНН, СНИЛС. ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей) адрес, номер телефона; для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН)

расположенного по адресу:

_____________________________________________________________________

(город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

___________________________, ________________________________________

(N дома, N корпуса, строения)

_____________________________________________________________________

(N квартиры, текущее назначение помещения, общая площадь)

из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

(нужное подчеркнуть)

Подпись
	(расшифровка подписи)
Дата