Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на вырубку деревьев

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на право вырубки зеленых насаждений"

Начальнику Управления муниципального

хозяйства администрации муниципального

образования "Родниковский муниципальный район"

________________________________________________

от ______________________________________________

________________________________________________

зарегистрированного (проживающего) по адресу

________________________________________________

тел. _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на вырубку деревьев (указать породу и количество шт.):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

на объекте ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

расположенном по адресу: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

обоснование вырубки (причина): ________________________________________

_____________________________________________________________________

Ответственный за соблюдение норм и правил техники безопасности: _________

_____________________________________________________________________

Период проведения вырубки (выпиловки) _________________________________

_____________________________________________________________________

Источник финансирования, за счет которого производится вырубка (выпиловка)

_____________________________________________________________________

"___"_______ 20 __г.

_______________________ подпись