Приложение N 1. Форма заявления с согласием на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку предоставления
меры социальной поддержки
в виде адаптации жилых помещений
к потребностям инвалидов 1 и 2
группы и детей - инвалидов

Форма

	Руководителю МКУ "Территориальное управление по взаимодействию администрации города с населением" Л.Н. Сумбуловой
	(Фамилия, имя, отчество) проживающего (ей) по адресу:
	телефон:___________________

Заявление

Я,__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

Адрес места регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_________________________________,тел.______________________________

Адрес места пребывания:_____________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, заполняется в  случае

обращения по месту пребывания)

______________________________________________________________, тел.

____________________________________________________________________

Паспорт	серия	номер	При перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства	Дата регистрации по месту жительства (период регистрации по месту пребывания)	Дата решения суда об установлении факта проживания (пребывания)
кем выдан дата выдачи

Прошу провести по адресу:___________________________________________

адаптацию жилого помещения__________________________________________

____________________________________________________________________

 (Наименование услуги, вида работ по адаптации социального объекта к

                        потребностям инвалидов)

с учетом потребностей инвалида, направленную на создание условий по обеспечению свободного передвижения в жилом помещении и беспрепятственного доступа к жилому помещению, за счет средств местного бюджета, согласно программе "Социальная поддержка отдельных категорий населения муниципального образования город Новороссийск".

Для рассмотрения моего заявления предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество экземпляров
1.
...

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Прошу оповестить о результате рассмотрения заявления следующим способом:

посредством личного обращения в муниципальное казенное учреждение Территориальное управление по взаимодействию администрации города с населением;

в форме электронного документа;

в форме документа на бумажном носителе;

Я,__________________________________________________________________

______________________________, паспорт ___________________________,

выдан _____________________________________________________________,

даю свое согласие руководителю муниципального казенного учреждения "Территориальное управление по взаимодействию администрации города с населением" в целях оказания меры социальной поддержки по адаптации моего жилого помещения, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата рождения; постоянная регистрация по месту жительства; семейное, социальное положение; доходы; номер, кем и когда выдан паспорт) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие бессрочное.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в уполномоченный орган.

-----------------------------

* _{Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.}

-----------------------------

Расписка-уведомление

Документы гр.________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление и документы для рассмотрения вопроса о предоставлении меры социальной поддержки в виде адаптации жилых помещений к потребностям инвалидов 1 и 2 группы и детей - инвалидов

Получил:

Гл. специалист

МКУ "Территориальное управление

по взаимодействию администрации

города с населением"                 подпись                ФИО

дата

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова