Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

Приложение 1
к Стандарту осуществления полномочия
в сфере занятости населения по оказанию
государственной услуги по организации
сопровождения при содействии занятости
инвалидов, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2022 г. N 174н

Рекомендуемый образец

                                  Заявление

                   о предоставлении государственной услуги

       по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол___________________________________________________________________

3. Дата рождения_________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. ИНН___________________________________________________________________

6. СНИЛС_________________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность______________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность_______________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющего личность_________________________

_________________________________________________________________________

11. Адрес:

     а) места жительства (постоянной регистрации):

     - субъект Российской Федерации______________________________________

     - район, населенный пункт, улица____________________________________

_________________________________________________________________________

     - дом, корпус, строение, квартира___________________________________

_________________________________________________________________________

12. Способ связи:

     а) телефон__________________________________________________________

     б) адрес электронной почты (при наличии)____________________________

13. Место оказания услуги:

     а) субъект Российской Федерации_____________________________________

     б) центр занятости населения________________________________________

Подтверждение данных:

/-\

| |  Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных  в

\-/  целях принятия решения по настоящему  обращению   и   предоставления

     государственных услуг в области содействия  занятости  населения,

     в  том числе на:

     -   направление   данного   обращения   в     государственный орган,

государственные учреждения службы занятости  населения  или  должностному

лицу, в компетенцию  которых  входит  решение  поставленных  в  обращении

вопросов;

     - передачу моих персональных данных третьим лицам в  целях  принятия

решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг  в

области содействия занятости.

/-\  Я предупрежден, что в случае получения  сведений  (рекомендаций)  из

| |  учреждения МСЭ об отсутствии нуждаемости  инвалида  в  сопровождении

\-/  при   содействии    занятости,    центр  занятости  населения  может

     отказать в предоставлении государственной услуги.

/-\  Я предупрежден,  что  в  случае  отсутствия  сведений  об  имеющихся

| |  ограничениях жизнедеятельности, о показанных или противопоказанных

\-/  видах трудовой деятельности, рекомендуемых условиях труда, указанных

     в  ИПРА, центр занятости населения может отказать в предоставлении

     государственной услуги.