Приложение N 1. Представление к вручению памятного знака "Ровесник Надыма"

Приложение N 1
к положению о памятном
знаке "Ровесник Надыма"

                      ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

                                            Главе

                                            Надымского района

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии),

                                              вносящего представление)

                                            _____________________________

                                                  (дата рождения)

                                            _____________________________

                                             (паспорт или иной документ,

                                               удостоверяющий личность)

                                            _____________________________

                                                (когда и кем выдан)

                                            _____________________________

                                                (адрес регистрации,

                                              фактического проживания)

                                            _____________________________

                                            (номер контактного телефона)

                           ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

             к вручению памятного знака "Ровесник Надыма"

     Прошу  Вас  рассмотреть мою кандидатуру для вручения памятного знака

"Ровесник Надыма".

     В  соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

даю  согласие  Администрации  Надымского района, расположенной по адресу:

629730,  ЯНАО,  г. Надым,  ул. Зверева,  д. 8,  на сбор моих персональных

данных  и  их  обработку  (в  том числе распространение) с целью вручения

памятного знака "Ровесник Надыма".

     Персональные  данные,  на  обработку которых распространяется данное

согласие,  включают  в  себя  следующие  данные:  фамилия,  имя, отчество

(последнее  -  при  наличии),  дата  место  рождения,  адрес  регистрации

(проживания),    номер    контактного    телефона,    данные   документа,

удостоверяющего    личность,   аттестата  о  среднем  общем  образовании,

документа,  выданного  общеобразовательной  организацией, подтверждающего

факт    окончания    общеобразовательной  организации,  расположенной  на

территории  города  Надыма,  должность, место работы, сведения о трудовой

деятельности.

     Обработка  персональных  данных включает в себя совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных", а именно любое действие (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением    о   прекращении  действия  настоящего  согласия.  Настоящее

согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты  его

подписания и действует в течение неопределенного срока.

     Мне  известно,  что  сообщение о себе заведомо ложных сведений и мое

несоответствие  требованиям,  установленным  положением  о памятном знаке

"Ровесник  Надыма",  могут  повлечь  отказ  во  вручении  памятного знака

"Ровесник Надыма".

     К представлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

____ ____________ 20___ г.           _____________ ______________________

                                       (подпись)    (инициалы, фамилия)