Приложение N 1. Заявления о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Владимирской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления
государственными
казенными учреждениями
социальной защиты населения
Владимирской области
государственной услуги
"Назначение выплаты
единовременного
пособия гражданам,
получившим в результате
чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного
характера вред здоровью"

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Директору государственного казенного

                                   учреждения социальной защиты населения

                                     по _________________________________

                                                        (городу, району)

                             Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________(дата рождения),

_________________________________________________________________________

           (данные документа, удостоверяющего личность),

_________________________________________________________________________

                  (адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории Владимирской области,

_________________________________________________________________________

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

суда о признании     гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в

                результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

(указываемся способ выплаты:        через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________

Расчетный счет: _________________

Наименование банка:______________

БИК _____________________________

ИНН _____________________________

КПП _____________________________

Номер банковской карты __________

"_____" ______________ г. __________________ ____________________________

 (дата)                         (подпись)         (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнее  распространение  (в том числе передачу),

обезличивание,    блокирование,  уничтожение)  в  настоящем  заявлении  и

прилагаемых  документах.  Мне  разъяснено, что данное согласие может быть

отозвано мною.

"_____" ______________ г. __________________ ____________________________

 (дата)                         (подпись)         (фамилия, инициалы)