Приложение N 2. Заявления о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Владимирской области для представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления
государственными казенными
учреждениями
социальной защиты населения
Владимирской области
государственной услуги
"Назначение выплаты
единовременного
пособия гражданам,
получившим в результате
чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного
характера вред здоровью"

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Директору государственного казенного

                                   учреждения социальной защиты населения

                                    по __________________________________

                                                         (городу, району)

                         Заявление

Прошу назначить мне, представителю и    (или)   законному   представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ____________________________

(фамилия, имя, отчество _________________ (при наличии), (дата рождения),

___________________________ (данные документа, удостоверяющего личность),

_______________________________________________ (адрес места жительства),

_________________________________________________________________________

  (данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением  мною вреда здоровью

в результате чрезвычайной  ситуации на  территории  Владимирской области,

_________________________________________________________________________

моим несовершеннолетним детям:

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),__________________ (дата рождения),

_________________________________________________________________________

(свидетельство  о  рождении   (серия,  номер,   дата),   дата   и   номер

записи акта о рождении или реквизиты   документа  о  рождении,  выданного

компетентным органом иностранного государства), _________________________

______________________________________________________________ (реквизиты

постановления следователя (дознавателя, судьи)  или  определения  суда  о

признании   гражданина   пострадавшим  и   получившим   вред здоровью   в

результате чрезвычайной ситуации)

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),__________________ (дата рождения),

_________________________________________________________________________

_____________(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

записи акта о рождении или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного

компетентным органом иностранного государства), _________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

суда о признании гражданина пострадавшим и получившим  вред  здоровью  в

результате чрезвычайной ситуации)

иным лицам,   представителем  и        (или)      законным представителем

которых я являюсь:

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________ (дата рождения),

_________________________________________________________________________

      (данные документа, удостоверяющего личность),

_________________________________________________________________________

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в

результате чрезвычайной ситуации)

2. ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________(дата рождения).

_________________________________________________________________________

____________________________(данные документа, удостоверяющего личность),

_________________________________________________________________________

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в

            результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

     (указывается способ выплаты: через  кредитные организации или через

                 организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________

Расчетный счет: _________________

Наименование банка:______________

БИК _____________________________

ИНН _____________________________

КПП _____________________________

Номер банковской карты __________

"_____" ______________ г. __________________ ____________________________

 (дата)                         (подпись)         (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространения (в том

числе  передачу),   обезличивание,  блокирование,  уточнения)   сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

" " г.

"_____" ______________ г. __________________ ____________________________

 (дата)                         (подпись)         (фамилия, инициалы)