Приложение N 1. Заявления о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Владимирской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления
государственными
казенными учреждениями
социальной защиты населения
Владимирской области
государственной услуги
"Назначение выплаты
единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

                                                  Рекомендуемая форма

                                   Директору государственного казенного

                                 учреждения социальной защиты населения

                               по _______________________________________

                                                      (городу, району)

                            Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________ (дата рождения),

_________________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность),

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства) выплату единовременной материальной помощи в связи

с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной

ситуации: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (причина нарушения условий жизнедеятельности),

_____________________________ (дата нарушения условий жизнедеятельности),

_________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

             организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: _________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ____________________

     Расчетный счет: __________________

     Наименование банка: ______________

     БИК ______________________________

     ИНН ______________________________

     КПП ______________________________

     Номер банковской карты ___________

"_____" ______________ г. __________________ ____________________________

 (дата)                         (подпись)         (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнее  распространение  (в том числе передачу),

обезличивание,    блокирование,  уничтожение)  в  настоящем  заявлении  и

прилагаемых  документах.  Мне  разъяснено, что данное согласие может быть

отозвано мною.

"_____" ______________ г. __________________ ____________________________

 (дата)                         (подпись)         (фамилия, инициалы)