Приложение N 2. Заявления о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Владимирской области для представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления
государственными
казенными учреждениями
социальной защиты населения
Владимирской области
государственной услуги
"Назначение выплаты
единовременной
материальной помощи
гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

                                                 Рекомендуемая форма

                                   Директору государственного казенного

                                 учреждения социальной защиты населения

                                  по __________________________________

                                                      (городу, району)

                          Заявление

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего   или    недееспособного  лица,

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), _________________ (дата рождения),

___________________________ (данные документа, удостоверяющего личность),

____________________________________________________________ (адрес места

жительства), _________________________________________ (данные документа,

подтверждающего    полномочия   представителя)    выплату  единовременной

материальной помощи в   связи с нарушением  условий  жизнедеятельности  в

результате чрезвычайной ситуации: _______________________________________

__________________________ (причина нарушения условий жизнедеятельности),

_____________________________ (дата нарушения условий жизнедеятельности),

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________ (дата рождения),

_________________________________________________________________________

_____________(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

записи  акта о рождении  или реквизиты документа  о  рождении,  выданного

компетентным органом иностранного государства),

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________ (дата рождения),

_________________________________________________________________________

__________________ (свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и

номер  записи  акта  о  рождении  или  реквизиты  документа  о  рождении,

выданного компетентным органом иностранного государства),

иных лиц, представителем    и  (или) законным  представителем  которых  я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________ (дата рождения),

_________________________________________________________________________

      (данные документа, удостоверяющего личность),

2. ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________(дата рождения).

_________________________________________________________________________

____________________________(данные документа, удостоверяющего личность),

_________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

            организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________

Расчетный счет: _________________

Наименование банка:______________

БИК _____________________________

ИНН _____________________________

КПП _____________________________

Номер банковской карты __________

"_____" ______________ г. __________________ ____________________________

 (дата)                         (подпись)         (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространения (в том

числе  передачу),   обезличивание,  блокирование,  уточнения)   сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

" " г.

"_____" ______________ г. __________________ ____________________________

 (дата)                         (подпись)         (фамилия, инициалы)