Приложение N 1. Заявления о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Владимирской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления
государственными
казенными учреждениями
социальной защиты населения
Владимирской области
государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного
пособия членам семей граждан,
погибших (умерших)
в результате чрезвычайных
ситуаций природного
и техногенного характера вред здоровью"

                                                   Рекомендуемая форма

                                  Директору государственного казенного

                                учреждения социальной защиты населения

                              по _____________________________________

                                                   (городу, району)

                         Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________ (дата рождения),

_________________________________________________________________________

            (данные документа, удостоверяющего личность),

_________________________________________________________________________

                (адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи _________________________

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся

                  на иждивении)

_________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи

О заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена

                 запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  погибшего (умершего), дата

рождения,  реквизиты  постановления  следователя (дознавателя, судьи) или

определения  суда,  подтверждающие  факт  гибели  (смерти)  гражданина  в

результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории Владимирской области,

через ___________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

      организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: _________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ____________________

     Расчетный счет: __________________

     Наименование банка: ______________

     БИК ______________________________

     ИНН ______________________________

     КПП ______________________________

     Номер банковской карты ___________

"_____" ______________ г. __________________ ____________________________

 (дата)                         (подпись)         (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнее  распространение  (в том числе передачу),

обезличивание,    блокирование,  уничтожение)  в  настоящем  заявлении  и

прилагаемых  документах.  Мне  разъяснено, что данное согласие может быть

отозвано мною.

"_____" ______________ г. __________________ ____________________________

 (дата)                         (подпись)         (фамилия, инициалы)