Приложение N 2. Заявления о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Владимирской области для представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления
государственными казенными учреждениями
социальной защиты населения Владимирской
области государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного
пособия членам семей граждан, погибших (умерших)
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера вред здоровью"

                                                 Рекомендуемая форма

                               Директору государственного казенного

                             учреждения социальной защиты населения

                              по __________________________________

                                                  (городу, району)

                         Заявление

     Прошу    назначить     мне,     представителю   и   (или)  законному

представителю     несовершеннолетнего    или     недееспособного    лица,

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________(дата рождения),

_________________________________________________________________________

            (данные документа, удостоверяющего личность),

_________________________________________________________________________

                (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи ________________________

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся

                       на иждивении)

_________________________________________________________________________

    (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака,

реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС,

    где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии) погибшего (умершего), дата

рождения,  реквизиты  постановления  следователя (дознавателя, судьи) или

определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина

     в результате чрезвычайной ситуации)

     в   результате  чрезвычайной  ситуации  на  территории  Владимирской

области,

     моим несовершеннолетним детям:

     1. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________(дата рождения),

_________________________________________________________________________

     (свидетельство  о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи

акта    о    рождении  или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного

компетентным органом иностранного государства),

     2. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________ (дата рождения),

(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

           органом иностранного государства),

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

     1. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________ (дата рождения),

_________________________________________________________________________

       (данные документа, удостоверяющего личность),

     2. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________ (дата рождения),

_________________________________________________________________________

          (данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

             организации почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________

Расчетный счет: _________________

Наименование банка:______________

БИК _____________________________

ИНН _____________________________

КПП _____________________________

Номер банковской карты __________

"_____" ______________ г. __________________ ____________________________

 (дата)                         (подпись)         (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространения (в том

числе  передачу),   обезличивание,  блокирование,  уточнения)   сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

" " г.

"_____" ______________ г. __________________ ____________________________

 (дата)                         (подпись)         (фамилия, инициалы)