Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственными казенными учреждениями
социальной защиты населения Владимирской области
государственной услуги "Назначение выплаты гражданам
финансовой помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

Рекомендуемая форма

                                     Директору государственного казенного

                                   учреждения социальной защиты населения

                                   по ___________________________________

                                               (городу, району)

                                Заявление

Прошу назначить мне, ____________________________________________________

                            (фамилия, имя. отчество (при наличии),

________________________________________________________ (дата рождения),

_________________________________________________________________________

            (данные документа, удостоверяющего личность),

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства) выплату финансовой  помощи  в  связи  с  утратой

имущества первой необходимости: _________________________________________

                        (причина утраты), _________________(дата утраты),

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                      организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________________

Расчетный счет: ________________________________________

Наименование банка: ____________________________________

БИК ____________________________________________________

ИНН ____________________________________________________

КПП ____________________________________________________

Номер банковской карты _________________________________

"___" ____________ г.  ________________  ________________________________

       (дата)              (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе   передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ____________ г.  ________________  ________________________________

       (дата)              (подпись)           (фамилия, инициалы)