Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственными казенными учреждениями
социальной защиты населения Владимирской области
государственной услуги "Назначение выплаты гражданам
финансовой помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"
Рекомендуемая форма
Директору государственного казенного
учреждения социальной защиты населения
по ___________________________________
(городу, району)
Заявление
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
________________________________________________________ (дата рождения),
_________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность),
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства),
_________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой
необходимости: __________________________________________________________
(причина утраты),
__________________________________________________________ (дата утраты),
на моих несовершеннолетних детей:
1. ________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии),
____________________ (дата рождения), ___________________________________
_________________________ (свидетельство о рождении (серия, номер, дата),
дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства),
2. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
________________________________________________________ (дата рождения),
_________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта
о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным
органом иностранного государства),
иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я
являюсь:
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
________________________________________________________ (дата рождения),
_________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность),
2. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
________________________________________________________ (цата рождения),
_________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: _________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: __________________________________________
Расчетный счет: ________________________________________
Наименование банка: ____________________________________
БИК ____________________________________________________
ИНН ____________________________________________________
КПП ____________________________________________________
Номер банковской карты _________________________________
"___" ____________ г. ________________ ________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне
разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
"___" ____________ г. ________________ ________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.