Приложение N 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственными казенными учреждениями
социальной защиты населения Владимирской области
государственной услуги "Назначение выплаты гражданам
финансовой помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                                "__" ____________ 20__ г.

                                                       МП.

                             Заключение 

          об установлении факта проживания в жилом помещении,

              находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,

      и факта утраты заявителем имущества первой необходимости

               в результате чрезвычайной ситуации

  _____________________________________________________________________

  (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации

       об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

в составе

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела _______________________ обследование утраченного имущества первой

                (дата)

необходимости:

Адрес места жительства: _________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

   (нужное подчеркнуть)        (указать, если факт проживания установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости
Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать(диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

                                                   (ФИО. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: __________________________________________________

                             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                             (подпись, фамилия, инициалы)